【事故调查报告】安徽志*工贸有限公司“2022·8·3”一般触电事故调查报告

2022年8月3日15时许，安徽志*工贸有限公司10KV配电工程真空开关电气试验时发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元（不含事故罚款）。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，经县政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会等单位组成的安徽志*工贸有限公司“2022·8·3”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委派员参加，同时邀请电力专家参与技术支持。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）安徽志*工贸有限公司

安徽志*工贸有限公司（以下简称志*工贸），2022年3月15日成立，位于淮北市高新区龙湖工业园，企业经营范围:建筑材料销售；电线、电缆经营；建筑用石加工；……。法定代表人李*前负责公司全面工作，总经理张*负责业务联系，公司副总经理丁*泉为涉事项目负责人。

（二）安徽全*电力工程有限公司

安徽全*电力工程有限公司（以下简称全*电力），2016年3月29日成立，位于淮北市杜集区高岳街道，企业经营范围:电力工程设计、施工及安装，水利、水电设备安装，机电设备安装，城市及道路照明工程施工及安装，……。法定代表人、总经理汤*负责公司全面工作，公司副总经理杜*尚为涉事项目负责人。

（三）安徽天*电力工程有限公司

安徽天*电力工程有限公司（以下简称天*电力），2015年8月28日成立，位于淮北市凤凰山经济开发区，企业经营范围:机电安装工程、地基基础施工、防雷工程施工，电力技术信息咨询服务，电力设施、设备试验服务；……。法定代表人吴*不参与公司管理，姬*勤负责公司的日常管理和全面工作，公司副经理李*华为涉事电气试验现场负责人。

二、项目概况

（一）项目基本情况

安徽志*工贸有限公司10KV配电工程位于刘桥镇。工程内容：安装S11-M-400/10、S11-M-315/10变压器2台；安装计量箱1台、跌落式避雷器4台、组合隔离开关2组、真空断路器1台；顶管65米、敷设YJLV22-10KV-3*50电缆90米；其他相关施工和调试。事故前配电工程主体基本完工，正在进行电气试验。

2022年6月16日，为筹建基建项目的AB料拌合站，志*工贸与杨*、程*侠签订濉溪县刘桥镇**窑厂场地租赁合同，杨*、程*侠将**窑厂70亩场地出租给志*工贸，租期自2022年7月16日起，租赁期限两年六个月，4700元/亩，租金33万元/年；志*工贸可以对场地内原315变压器进行增容，增容费由志*工贸承担。2022年6月23日，志*工贸李*前与杨成*签订了变更用电户名协议书，约定原315变压器暂借给志*工贸使用，变更在刘桥供电所的用电户名，使用期限同场地租赁期限一致。

租赁协议签订后，志*工贸开始进行现场道路、办公场所建设和变压器增容等相关施工。志*工贸将10KV配电工程委托全*电力进行，因全*电力不具备电气试验资质，全*电力委托天*电力负责电气试验，事故发生时，天*电力人员正在对新架设**#杆真空开关进行电气试验。

（二）事故相关单位合同关系情况

1.志*工贸与全*电力未签订施工协议及安全管理协议。志*工贸张*联系全*电力，与全*电力协商志*工贸10KV配电工程建设事宜，双方口头约定由全*电力负责工程建设，包含安装变压器、计量箱、隔离开关、避雷器、真空断路器、敷设电缆和其他调试等工作，未说明具体施工费用，先施工后结算，由志*工贸副总经理丁*泉直接与全*电力副总经理杜*尚直接联系10KV配电工程建设事宜。

2.全*电力与天*电力未签订施工协议及安全管理协议。志*工贸10KV配电工程施工即将完成，因全*电力不具备真空断路器特性试验资质，为落实志*工贸尽快通电的要求，杜*尚于2022年8月1日安排许*联系天*电力，与该公司副经理李*华协商电气试验事宜，双方口头约定试验费用600元，由全*电力支付给天*电力。杜*尚曾告知志*工贸已联系一家具备资质的公司做电气试验，未说明公司具体名称。杜*尚联系天*电力做电气试验前未告知汤*，事故发生后汤*从杜*尚得知出事人员是天*电力工人。

（三）电气试验人员情况

1.李*华，天*电力副经理、电气试验现场负责人，男，51岁，大专文化，作业类别：电工作业，电气试验作业证号初领日期：2019年01月2日，有效期限：2019年1月2日至2025年1月2日。

2.彭*龙（死者），男，33岁，高中文化，有高压电工资格证，无登高作业资格证，无电气试验资格证。

3.陈*，男，23岁，初中文化，无电气试验相关资格。

三、事故经过和应急救援情况

 （一）事故经过

2022年8月3日上午，全*电力许*联系天*电力李*华要进行真空开关电气试验，李*华因还有其他施工任务，双方当时未确定具体试验时间。全*电力杜*尚未作电气试验工作安排，未开具派工单，打算试验前现场交代安全注意事项。因任务调整，14时30分，李*华带领陈*和彭*龙前往志*工贸新架设**#杆。15时，李*华电话联系许*说其他任务暂时不干、先做电气试验。杜*尚知情后和许*准备赶往现场，并安排当时正在刘桥附近办事的全*电力员工杨*元，告知其一会要进行电气试验，让其先去现场看看。全*电力未告知志*工贸当天进行电气试验。

2022年8月3日15时30分，李*华带领彭*龙、陈*携带发电机、大电流发生器等电气试验设备到达现场。李*华安排彭*龙和陈*负责控制发电机和大电流发生器等辅助工作，未明确具体监护人，未编写高压试验方案、填写电气试验工作票，在高压试验区未设置遮拦并悬挂警示标识牌，未向参与试验人员详细布置试验任务和安全措施。李*华登杆接好2根引流线，随后下杆至地面。彭*龙通过梯子登杆将发电机电源插头插至真空开关控制箱，随后启动发电机。李*华操作大电流发生器，电流达到50A-60A后真空开关跳闸，通过遥控储能合上开关。然后，李*华通过梯子攀爬至真空开关控制箱，手动分合真空开关，操作完成后，李*华从梯子下至地面，没有关闭发电机，未拆除2根引流线。彭*龙未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套主动登杆拆除引流线，由于发电机仍在工作，彭*龙右手触碰10kv真空开关C相隔离刀闸，导致触电。

（二）应急救援和事故报告情况

李*华在杆下突然听到发电机声音变化，立即关闭发电机，看到彭*龙在杆上身体后仰，立即登杆救援，周围群众帮助拨打“120”“110”电话，拿来镰刀和绳子，帮助割断彭*龙身上的安全带，利用绳子将彭*龙慢慢下放，李*华将彭*龙抱至地面，和陈*等人对彭*龙进行人工呼吸和胸外按压，至120急救车赶到现场彭*龙均处于昏迷状态。16时30分许，120急救车将彭*龙送至濉溪县人民医院抢救。17时23分，彭*龙因电击伤经抢救无效死亡。

事故发生后，李*华立即向该公司孟*刚汇报事故情况。全*电力杜*尚在去试验现场的途中接到工人发生事故的电话，晚上回到公司后将事故情况向总经理汤*报告。志*工贸丁*泉事发时在办公区接到工人电话后赶到现场，了解情况后向李*前和张*电话报告。县公安局于8月3日17时向县政府值班室报告，刘桥镇政府于8月3日21时向县应急局值班室书面报告，县应急局核实信息后，于8月3日21时53分向市应急局书面报告。接报后，县应急局会同公安局、刘桥镇政府相关人员第一时间赶赴现场，了解事故情况，现场勘查，指导落实防范措施、事故处置和善后工作。

（三）人员伤亡、善后处置和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者：彭*龙，男，33岁，天*电力职工，家庭住址：淮北市杜集区****行政村。

事故发生后，天*电力开展善后及员工家属安抚工作，与彭*龙家属就赔偿等问题达成一致意见，并签订了赔偿协议，遇难者遗体火化，事故善后事宜处理结束。

按 照 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》（GB6721-86）统计，事故造成直接经济损失为 165万元。

四、事故现场勘查、医学鉴定及技术分析

电气试验事故现场

（一）事故现场勘查情况

1.事故发生地点位于刘桥镇**020县道东约100米志*工贸新架设**#杆电气试验现场。

2.志*工贸用电设备正处在调试阶段，尚未接入濉溪县供电公司公用线路。

3.事故发生前正在做10kv真空开关电气试验，试验电源为施工单位自备发电机，触电点位于10kv真空开关C相隔离刀闸。

（二）医学鉴定

1.法医鉴定:濉溪县公安局刑事科学技术室司法鉴定中心于2022年8月5日出具《关于彭*龙尸表检验情况的说明》：右手食指见1.0cm×1.3cm表皮起皱硬化，右足内侧见四处大小不等类椭圆形皮肤炭化烧焦痕迹，面积分别为1.5cm×1.0cm、0.8cm×0.3cm、0.2cm×0.2cm、0.1cm×0.1cm,质坚硬，干燥，中央凹陷，周围稍隆起，形似火山口，外周有充血环；左小腿见一面积为0.8cm×0.2cm表皮擦伤；右小腿见两处表皮剥脱，面积分别为2.2cm×1.6cm、1.8cm×0.4cm，生活反映不明显。头面部未触及骨折，双眼紧闭，双眼角膜透明、瞳孔散大，双眼球睑结合部充血。

2.县医院门诊病历：彭*龙既往无基础疾病，查体可见电击伤入口及出口，触电后短时间内出现意识丧失，辅助检查符合电击伤后改变，综上考虑患者死亡根本原因为电击伤。

（三）技术分析

经现场勘查、调查取证、医学鉴定与研究分析，电气试验结束时未关闭发电机断开试验电源并放电，试验负责人李*华未按规定对被试设备进行检查，未拆除自装的引流线，恢复试验前的状态。彭*龙未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套的情况下直接登杆拆除引流线，由于发电机仍在工作，彭*龙右手触碰10kv真空开关C相隔离刀闸，导致触电。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

(四) 事故类型

经事故调查综合分析认定，本起事故为触电事故。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

彭*龙未正确辨识电气试验作业存在的危险因素，在未取得电气试验资格证、高处作业资格证、未佩戴安全绝缘防护用具，发电机未断电的情况下，冒险登杆拆除引流线，右手食指触碰10kv真空开关C相隔离刀闸，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.天*电力副总经理、试验负责人李*华未认真履行职责，试验前，未编写高压试验方案、填写电气试验工作票；在高压试验区未设置遮拦并悬挂警示标识牌；未向参与试验人员详细布置试验任务和安全措施；电气试验结束未采取断开试验电源、放电、短路接地等安全措施，未按规定对被试设备进行检查，未拆除自装的引流线，恢复试验前的状态；未有效制止彭*龙违章冒险登杆作业。

2.天*电力未建立安全生产责任制和岗位责任制，安全生产教育培训不到位，在电气试验作业中未执行工作票制度，未制定安全防范、设备安全操作细则和试验作业指导书，未按规定指定专人进行监护，电气试验作业人员未按照规定取得相应资格，违规上岗作业。施工现场监督管理不到位，未及时发现并消除电气试验场所存在的安全隐患，未及时制止作业人员违章操作行为。 

3.全*电力未认真履行施工单位安全管理责任，未建立安全生产责任制和岗位责任制；对安全风险较大的电气试验作业交由他人进行，未签订施工合同和安全生产管理协议；未开展现场勘查，编制施工组织设计、施工方案和安全技术措施；对电气试验现场安全管理不到位，未严格落实施工现场安全措施，未及时发现并制止违章作业行为。

4.志*工贸未认真履行工程建设单位职责，企业安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现并制止违章作业行为。

（三）事故性质认定

综合分析认定，该起事故是由于施工组织不合理，安全措施不到位，电气试验人员违规操作导致的一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1.彭*龙，男，33岁，群众，天*电力技工，安全意识淡薄，未正确辨识电气试验作业存在的危险因素，在未取得电气试验资格证、高处作业资格证、未佩戴安全绝缘防护用具，且发电机未断电的情况下，冒险登杆拆除通电引流线，引发触电，对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2.李*华，男，51岁，群众，天*电力副总经理、电气试验现场负责人，负责电气试验工作、安全生产工作。未正确履行安全生产职责，试验前未编写高压试验方案、填写电气试验工作票，在高压试验区未设置遮拦并悬挂警示标识牌，未向参与试验人员详细布置试验任务和安全措施；电气试验结束未采取断开试验电源、放电、短路接地等安全措施，未按规定对被试设备进行检查，未拆除自装的引流线，恢复试验前的状态；未有效制止彭*龙违章冒险登杆作业，对事故发生负有主要管理责任。以上行为违反《电力安全工作过程 高压试验室部分》（GB26861-2011）第5.1、6.1、7.1、7.3之规定和《安全生产法》第二十五条第五、六项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局给予其处行政处罚。

3.姬*勤，男，56岁，群众，天*电力主要负责人，负责公司日常管理全面工作。未正确履行职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，未及时、如实报告事故情况，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五、七项之规定，依据《安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

4.杜*尚，男，35岁，群众，全*电力副总经理、项目负责人，安全生产负责人。未认真履行岗位职责，未开展现场勘查，编制施工组织设计、施工方案和安全技术措施，未向作业人员进行安全技术交底，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未与分包单位签订施工合同和安全管理协议；未组织施工现场安全检查和隐患排查治理，未严格落实施工现场安全措施，有效杜绝违章作业行为发生，对事故的发生负有重要管理责任。以上行为违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十五条、第二十六条和《安全生产法》第二十五条第五、六项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局给予其处行政处罚。

5.汤*，男，52岁，群众，全*电力法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未履行安全生产第一责任人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，未及时、如实报告事故情况，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五、七项之规定，依据《安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

6.丁*泉，男，33岁，群众，志*工贸副总经理、项目负责人、安全负责人。未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现并督促整改安全问题，对事故的发生负有重要管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项和第四十九条第二款之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局给予其处行政处罚。

7.李*前，男，31岁，群众，志*工贸法定代表人，负责公司全面工作。未履行安全生产第一责任人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，未及时、如实报告事故情况，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五、七项和第四十九条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

1.安徽天*电力工程有限公司。未建立安全生产责任制和岗位责任制，安全生产教育培训不到位，在电气试验作业中未执行工作票制度，未制定安全防范、设备安全操作细则和试验作业指导书，未按规定指定专人进行监护，电气试验作业人员未按照国家有关规定取得相应资格，违规上岗作业。现场监督管理不到位，未及时发现并消除电气试验场所存在的安全隐患，未及时制止作业人员违章操作行为，对事故发生负有责任。以上行为违反《电力安全工作过程 高压试验室部分》（GB26861-2011）第5.1、6.1、7.1、7.3和《安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十五条之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。 

2.安徽全*电力工程有限公司。未认真履行施工单位安全生产责任，未设立安全生产管理机构，未制定安全管理制度和操作规程；未开展现场勘查，编制施工组织设计、施工方案和安全技术措施，未向作业人员进行安全技术交底，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未与分包单位签订施工合同和安全管理协议；未履行安全生产监督管理职责，未组织施工现场安全检查和隐患排查治理，未严格落实施工现场安全措施，有效杜绝违章作业行为发生，对事故发生负有责任。以上行为违反《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十一条、第二十五条、第二十三条第二项、第二十六条和《安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

3.安徽志*工贸有限公司。建设单位电力建设工程施工全面安全管理责任落实不到位，未履行建设工程安全生产组织、协调、监督职责，未建立健全安全生产监督检查和隐患排查治理机制，未对施工现场实施全过程安全生产管理；未履行工程分包管理责任，未将分包单位纳入安全管理体系，以包代管；未与承包单位签订施工合同和安全管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，未督促整改安全问题，对事故发生负有责任。以上行为违反《电力建设工程施工安全监督管理办法》第六条第一、二项、第十二条和《安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

七、事故教训和防范措施

此次触电事故，教训深刻，给电力施工安全敲响了警钟。事故暴露出建设单位、施工单位、分包单位安全管理主体责任落实不到位，建设单位、施工单位发承包随意性较大，施工资质审查不严，对施工现场及人员缺乏有效的监督管理。对电气试验专业性、风险性较大的作业没有制定施工组织措施、技术措施、安全措施和施工作业方案，没有严格执行“票、卡、单”等规定；施工现场负责人、作业人员安全意识淡薄，安排无资格人员上岗作业，对施工现场事故隐患排查不到位；发生事故后，涉事单位未及时报告事故等问题。为防止此类安全事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施：

（一）严格落实企业主体责任，加强现场管理。要建立健全安全管理机构，完善安全生产责任体系，确保安全生产主体责任落到实处；加强作业现场安全管理，严格执行作业票证制度，在进行隐患排查、危险点分析，制定可行性安全措施，并确认安全措施全部落实后方可进行施工，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生。

（二）严格规范发承包行为，严禁以包代管。规范工程发承包、分包程序，严格审查施工方相关资质，将工程发包、分包给具备施工资质的单位，要将承包单位的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，严禁以包代管，包而不管。定期进行安全检查，发现问题，及时督促整改，危险作业必须制定施工组织措施、技术措施、安全措施和施工作业方案，专人现场监督管理，及时发现并消除事故隐。

（三）强化安全教育培训，规范职工行为。加强员工安全教育培训，增强员工安全意识，提高自我防范能力，坚决杜绝违章作业、无证上岗行为。强化安全技术交底，使员工熟知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，强化各项防范措施落实，坚决杜绝类似事故再次发生。