【事故调查报告】濉溪县南坪港“2022·10·15”起重伤害一般事故调查报告

濉溪县南坪港“2022·10·15”起重伤害

一般事故调查报告

2022年10月15日0时3分左右，安徽启昂运输有限公司在濉溪县南坪港3号泊位吊装水泥管桩作业时，吊起的水泥管桩摆动撞击到挂钩后未离开吊装区域的挂钩工头部，造成1人死亡，直接经济损失142万元（不含事故罚款）。

事故发生后，淮北市交通局、淮北市应急局、淮北市地方海事（港航）管理服务中心、濉溪县公安局、濉溪县应急局、濉溪县南坪镇政府相关人员立即赶赴现场开展应急处置工作。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，受淮北市安全生产委员会办公室委托，濉溪县人民政府成立由县应急局牵头，市应急局、市交通局、县公安局、县总工会组成濉溪县南坪港“2022·10·15”起重伤害一般事故调查组，同时邀请县监察委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、调阅资料、调查取证和问询谈话，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故发生原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.淮北市睿通港航运输有限公司

淮北市睿通港航运输有限公司（以下简称睿通公司）是淮北市汽车运输有限责任公司的全资子公司，2018年4月26日成立，位于濉溪县南坪镇，所属行业为水上运输业，主要从事内河运输管理，仓储服务，船舶运输、维修，信息咨询服务，船闸、航道管理及运营，船舶租赁等业务。资质情况：淮北市交通运输局于2021年12月19日颁发了《中华人民共和国港口经营许可证》，有效期至2024年12月18日，经营地域：淮北港南坪作业区省港航投资集团码头1号、2号、3号泊位，业务范围：码头及其他港口设施服（为船舶提供码头、门坐式起重机等设施）；货物装卸、仓储服务（港区内提供货物装卸、仓储）；船舶港口服务（为船舶提供岸电、船舶污染物接收、含油污生活污水及垃圾）。

该公司法定代表人兼经理李*忠负责公司党务、行政全面工作，专职副书记孙*负责党务（带班时负责全面工作），经理助理商*负责安全生产、环保、综治、消防等工作，经理助理郝*军负责基建后勤、物资采购、仓库保管等工作（带班时负责安全生产）。下设2个现场管理班组，赵*成和黄*分别任组长和安全员。事发当日，李*忠、商*休班在家，孙*、郝*军带班，赵*成当班。

2.淮北市贸畅物流有限公司

淮北市贸畅物流有限公司（以下简称贸畅公司），2015年7月2日成立，位于相山区龙山路181号东湖公馆，法定代表人纵*峰，经营范围:道路普通货物运输，批发兼零售五金、建材、工矿配件、润滑油、轮胎、监控设备，大型物件运输，建筑工程机械设备租赁，吊车租赁服务，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（冷藏保鲜设备），货物专用运输（罐式），货物装卸服务，物流信息咨询服务，机动车辆保险代理，销售二手车、建筑材料、钢材。

资质情况：淮北市交通运输局于2020年1月20日颁发《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证件有效期至2024年1月21日，经营范围：普通货运；货物专用运输（集装箱）；货物专用运输（冷藏保鲜设备）；货物专用运输（罐式）；大型物件运输。

事发当日，该公司安排2名装卸工沈*伟、沈*义在船上挂钩，2名货车驾驶员宗*成、杨*在车上摆放从船上吊来的水泥管桩。

3.安徽启昂运输有限公司

安徽启昂运输有限公司（以下简称启昂公司），2021年3月19日成立，公司位于相山区龙山路181号，法定代表人纵*鹏，经营范围:道路普通货物运输，销售五金、建材、工矿配件、润滑油（不含危险品）、轮胎、监控设备，大型货物道路运输，建筑工程机械设备租赁，吊车租赁服务，集装箱道路运输，冷藏车道路运输，罐车道路运输服务，货物装卸服务，物流信息咨询服务，机动车辆保险代理，销售二手车、建筑材料、钢材。

资质情况：淮北市交通运输局于2022年8月18日颁发《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证件有效期至2026年3月23日，经营范围：普通货运；货物专用运输（集装箱）；货物专用运输（冷藏保鲜设备）；货物专用运输（罐式）；大型物件运输。

该公司有员工6人，3台货车，1台汽车起重机。事发当日，该公司安排沈*民担任安全员兼指挥员，杨*达担任汽车起重机操作员。

（二）水泥管桩基本情况

该批次水泥管桩是建华管桩集团有限公司生产，长发“5**8/皖永安6**8”船舶自芜湖运至濉溪县南坪港作业区，贸畅公司作为承运方负责卸船并将水泥管桩转运至淮宿蚌高铁项目所在地，启昂公司负责水泥管桩卸船吊装作业。

（三）相关合同签订情况

1.睿通公司与贸畅公司于2022年9月1日签订《港口装卸合同》和《安全生产协议》，约定贸畅公司租赁睿通公司3号泊位进行水泥管桩卸船装车作业，费用5元/吨，明确了双方责任。合同签订的相关内容与实际不符，实际是贸畅公司租赁睿通公司3号泊位，使用自备起重机械和人员进行水泥管桩装卸作业。

2.贸畅公司与启昂公司签订了《汽车吊租赁合同》，约定贸畅公司负责船舶到港，启昂公司负责汽车吊卸管桩，作业方式为车船直取，费用6元/吨；贸畅公司负责提供停靠泊位，管桩挂钩人员；启昂公司指派人员监督施工现场的安全生产，并按有关规定采取安全防护措施。双方未签订安全生产管理协议。

（四）设施设备基本情况

1.载运船舶情况

载运水泥管桩船舶为长发5**8/皖永安6**8；船舶所有人（船长）：周*发；船舶经营人：淮南市航运总公司；《船舶营业运输证》（编号皖SJ〔2021〕14-****），使用期限至2027年6月9日；船舶识别号：CN2011******2，船检登记号：2011******25；总吨位：510，净吨位：285。主要技术数据如下：船长30.15m，船宽7.66m，仓深3.86m（含围板），满载排水量3920t，货舱宽10.7m。该船适航证书有效期至2022年10月25日。

长发5**8/皖永安6**8船舶于2022年10月4日5时自芜湖出发，10月10日8时56分到达南坪港作业区，装有水泥管桩935吨。10月12日晚，开始卸载。

图1  长发5**8船舶

2.起重设备情况

吊卸水泥管桩设备为皖F5***2柳工牌CLG5***JQZ50汽车起重机，外廓尺寸：13720×2625×3580mm，额定起重量50t，起升高度50m，2022年9月28日经淮北市特种设备监督检验检中心检验合格，下次检验日期为2023年9月。交强险保险单号:PD**2022****0000****85,有效期至2023年8月29 日；起重机械财产保险保险单号:PL**2022****0000****45，有效期至2023年7 月 25 日。该汽车起重机使用单位为启昂公司。

（五）现场人员基本情况

1.事故发生时，现场作业人员如下：

沈*民，男，58岁，启昂公司安全员兼指挥员（特种作业人员），持安全培训合格证，证书编号012022****；

杨*达，男，27岁，启昂公司皖F****2汽车起重机驾驶员和操作员，持项目起重机（仅限流动式起重机）特种作业操作证，证书编号3442****9950****035，有效期至2026年4月；

沈*义（死者），男，61岁，贸畅公司挂钩工，为贸畅公司临时招聘人员，第一天上班，10月14日上午9时到达码头，晚上21时开始工作，未进行岗前培训，未签订劳动合同，事发时在船上负责挂钩。

沈*伟，男，51岁，贸畅公司挂钩工，事发时在船上负责挂钩；

宗*成，男，41岁，贸畅公司驾驶员，事发时在货车上负责摆放从船上吊来的水泥管桩；

杨*，男，贸畅公司驾驶员，事发时在货车上负责摆放从船上吊来的水泥管桩。

2.事故发生时，现场管理人员如下：

赵*成，男，46岁，睿通公司班组长兼安全员，持安全培训合格证，证书编号0120**00**，事发时当班；

周*发，男，53岁，淮南市航运总公司长发5**8/皖永安6**8船长，事发时在船舱驾驶台右边。

二、事故主要经过及应急救援情况

（一）事故主要经过

2022年10月14日19时许，睿通公司南坪港3号泊位煤精粉卸货结束，通知长发5**8/皖永安6**8货船靠港准备卸货。2022年10月14日21时40分许，沈*民、杨*达、沈*伟、沈*义、宗*成、杨*6人到达3号泊位。睿通公司安全员赵*诚把照明灯全部打开，确认照度是否达标，口头进行安全交底后到其他地点进行巡查。沈*民进行任务分工，沈*民负责指挥，杨*达负责操作汽车起重机，沈*伟、沈*义负责在船上挂钩，宗*成、杨*负责在货车上摘钩并摆放水泥管桩。沈*民监督杨*达把起重机支撑腿支好，检查所有人员安全帽、反光衣、手套佩戴齐全，口头交代了安全注意事项后开始作业。沈*民要求船上2人挂好钩后撤到安全区域，通过对讲机指挥起重机操作员杨*达第一步先绷紧钢丝绳，确认安全后第二步再指挥起吊，从船舱由南往北依次逐层开始吊卸水泥管桩，每次吊2根管桩。

10月15日0时3分左右，在吊卸船舱内第三层从南倒数第六根管桩时，沈*伟在东侧挂钩，沈*义在西侧挂钩，挂钩后2人均未撤到安全区域，起吊时管桩突然整体向北水平摆动，在船舱东侧的沈*伟发现后立即跳到船舱，在西北侧的沈*义安全距离不足，行动受到限制，被摆动偏移的管桩撞击头部受伤，身体头朝西倒在船上。

（二）应急救援情况

事故发生后，沈*民立即用对讲机向杨*达喊“碰到人了”，叫停汽车起重机后，一边安排沈*伟到船舱西头查看沈*义伤情，一边拨打120急救电话，紧接着拨打了110报警电话。船长周*发听到喊声后立即参与救援，协助沈*伟用船上的泡沫垫将沈*义吊到岸上作业平台。0时30分许，120急救车到达现场后进行现场急救，急救人员判断沈*义失去生命体征后离开。随后，县公安局法医到达现场，现场勘验后确认其已死亡，沈*义被送往百善殡仪馆。

（三）事故报告和应急处置情况

事故发生后，沈*民在现场立即向纵*鹏电话报告了事故情况。睿通公司安全员赵*诚向值班经理助理郝*军电话报告事故情况，郝*军接报后向当日带班副书记孙*报告，孙*接报后分别向经理李*忠、市地方海事港航管理服务中心和市交通执法支队九大队报告事故情况。李*忠接报后立即和商*一起从家中赶往现场。

县应急局值班室于10月15日0时25分，接县公安局电话报告事故情况，县应急局值班室核实事故信息后，分别于0时40分、0时45和0时50分向县委值班室、县政府值班室和市应急局报告事故情况。

10月15日上午，淮北市交通局、淮北市地方海事港航管理服务中心、濉溪县应急局、濉溪县南坪镇政府相关人员赶赴现场，了解事故情况，开展现场勘查，指导落实防范措施、事故处置和善后工作。

    三、事故伤亡人员、经济损失及善后处理情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者：沈*义，男，61岁，贸畅公司挂钩工，未签订劳动合同，未经三级安全教育培训，2022年10月14日第一天上班，被安排在船上负责挂钩。家庭住址：杜集区朔里镇。

   （二）直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故济损失统计标准》（GB6721-86）统计,事故造成直接经济损失为142万元。

（三）应急处置评估和善后处理情况

事故发生后，相关部门较好地履行了各自职责，现场应急救援和善后处置工作组织有序，事故现场及周边社会秩序管控有力，各部门之间信息沟通、共享畅通，能够及时、客观、准确的发布事故相关信息，积极回应社会关切。启昂公司和睿通公司积极开展善后处理工作，与沈*义家属就赔偿问题达成协议，共计赔偿142万元，遇难者已安葬，妥善处理结束，未引起不良社会影响。

四、事故现场勘查和法医鉴定情况

（一）事故现场勘查情况

1.事故地点

南坪港码头位于濉溪县南坪镇浍河航道右岸，由睿通公司经营管理。码头共有1号、2号、3号三个500吨级散货泊位。3号泊位东西方向停靠一艘牌号“长发5**8/皖永安6**8”货船，3号泊位码头作业平台南北方向停靠一辆牌号“皖F****2”汽车起重机，事故发生在货船上。

图3 货船停靠情况

2.货物情况

事故发生时起吊的货物为水泥管桩，长度13米，单根平均重量2.3t。现场船舱尚有未卸水泥管桩约50根，水泥管桩紧贴两边舱壁东西方向成“一”字形层层叠加码放，剩余层数为三层。

图4  水泥管桩摆放情况

3.死者站位情况

沈*义处在船舱西北部，距舱尾1.7m，紧靠北船舱壁，行动受到限制。

图5 事故现场示意图

4.气象风力情况

根据濉溪县气象观测站提供资料，南坪气象站15日0时温度14℃，气压1017.3hpa,风速0.7m/s，92%相对湿度，风速未达到应当停止作业条件。

（二）法医鉴定情况

濉溪县公安局刑事科学技术室司法鉴定中心于2022年12月5日出具《关于沈*义尸表检验情况的说明》：根据尸表所见，沈*义颅骨骨折，前额部见脑组织外溢，口、鼻腔内见血性物质附着，上述病理征象符合颅脑损伤致死的病理学改变。

（三）事故类型

事故调查组综合分析认定，本起事故类型为起重伤害事故。

五、监管部门履职情况

（一）市地方海事（港航）管理服务中心濉溪分中心

负责港口的行业管理，2022年1-11月，共对南坪作业区开展日常巡查和重要节假日工作巡查52次。10月12日，巡查发现南坪作业区泊位超负荷堆存货物，影响泊位结构安全，立即下发整改通知，要求立即整改。

（二）市交通运输综合行政执法支队九大队

负责通航水域的水上交通安全监管，今年以来查处各类违法船舶14艘次，纠正各类违法行为30次，查出问题10项，下发《责令整改违法行为通知书》3份。南坪港“2022·10·15”起重伤害事故发生后，能够立即赶赴现场维持秩序，责令涉事企业立即停业整顿，为案件调查、收集证据奠定了基础。

六、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

沈*义安全意识淡薄，未正确辨识起重作业存在的危险因素，自我防范意识差，将管桩挂好吊钩后未及时撤到安全区域，吊起的管桩发生摆动将其撞伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.沈*民现场指挥不当，在未确认挂钩工撤到安全区域的情况下违章指挥，向起重机操作员发出起吊指令。

2.杨*达起重作业时疏忽大意，在无法看清船舱、吊物、人员的情况下，未严格落实本单位《管桩吊装作业操作规程》“10不吊”原则，起吊时起重臂伸的过长，造成起重钢丝绳与起吊点不垂直，导致管桩起吊时发生摆动。

3.启昂公司安全生产主体责任落实不到位，未制定管桩吊装作业专项施工方案，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对作业现场监督管理不到位，未及时发现并消除起重作业安全隐患。

4.贸畅公司安全教育培训不到位，安排未经安全教育培训的人员上岗作业，致使作业人员缺乏安全知识，紧急避险的防范能力不足。

5.睿通公司对承租单位安全生产工作统一协调管理不到位，对起重作业现场安全检查不到位，未及时发现并督促整改安全隐患。

（三）事故性质认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1.沈*义，男，61岁，贸畅公司装卸工，安全意识淡薄，未正确辨识吊车作业存在的危险因素，自我防范意识差，将管桩挂好吊钩后未及时撤到安全区域，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2.沈*民，男，58岁，启昂公司安全员兼指挥员，未认真履行岗位职责，对作业现场生产安全事故隐患不到位，未及时发现并消除挂钩工未撤离到安全区域的安全隐患，现场指挥不当，违规向起重机操作员发出起吊指令，对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、第六项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其警告并行政处罚。

3.杨*达，男，27岁，启昂公司汽车起重机操作员，未严格落实安全生产岗位责任制，对吊装作业环境安全风险辨识不足，未严格落实本单位《管桩吊装作业操作规程》，起吊时起重臂伸的过长，导致起重钢丝绳与起吊点不垂直，起吊时造成管桩发生摆动，对事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《安全生产法》第五十七条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其警告并行政处罚。

4.纵*鹏，男，43岁，启昂公司法定代表人，负责公司全面工作。未履行本单位安全生产第一责任人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

5.纵*峰，男，37岁，贸畅公司法定代表人，负责公司全面工作。未履行本单位安全生产第一责任人职责，组织本单位员工安全生产教育培训不到位，对未经安全生产教育和培训合格人员上岗作业的行为失管失查，对事故发生负有重要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第三、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十四条第一款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

6.赵*成，男，46岁，睿通公司安全员。未认真履行岗位职责，对起重作业现场安全检查不到位，未及时发现并督促整改安全隐患，对事故发生负有重要责任。以上行为违反《安全生产法》第四十九条第二款，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

7.李*忠，男，59岁，睿通公司经理，负责公司全面工作。未认真履行本单位安全生产第一责任人职责，对承租单位安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现并督促整改安全隐患，对事故发生负有领导责任。以上行为违反《安全生产法》第四十九条第二款，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

1.启昂公司，作为水泥管桩吊装作业的实施单位，是该起事故的主体责任单位。安全生产主体责任落实不到位，未制定管桩吊装作业专项施工方案，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对作业现场检查管理不到位，未及时发现并消除起重作业安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。以上行为违反《安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

2.贸畅公司，安全教育培训不到位，安排未经安全教育培训的人员上岗作业，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使作业人员缺乏安全知识和紧急避险的防范能力不足，对事故发生负有重要管理责任。以上行为违反《安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，依据依据《安全生产法》第九十七条第三项之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

3.睿通公司，对承租单位安全生产工作统一协调管理不到位，对起重作业现场安全检查不到位，未及时发现并督促整改安全隐患，对事故发生负有管理责任。以上行为违反《安全生产法》第四十九条第二款，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

八、事故防范措施

针对该起事故暴露出的突出问题，事故相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全管理，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）严格落实主体责任，加强现场管理

启昂公司，要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生

产各项规章制度、安全操作规程和专项施工方案。切实加强吊装作业现场的安全管理，严格按照专项施工方案组织施工，严格执行安全操作规程规定，发现隐患立即整改落实到位，坚决杜绝违章指挥、违章作业、强令冒险作业及违反操作规程的行为，确保人员到位、措施落实和施工安全。

（二）强化安全教育培训，规范职工行为

贸畅公司，要加强安全教育培训，提升职工遵章守纪意识，规范劳动用工管理，严禁未经培训上岗行为。认真落实岗前培训，加大对起重作业安全的培训力度，紧扣重点部位、岗位特点和风险特性，使从业人员熟悉并掌握起重作业风险辨识、操作规程和应急处置要求。有针对性地定期开展起重作业事故应急救援演练，切实提高从业人员安全意识和自救互救能力。

（三）严格规范发承租行为，严禁以租代管

睿通公司，要严格审查承租人资质,不得将经营场所出租给不具备安全生产条件的单位或个人， 加强对承租单位的安全生产工作统一协调和管理，加大作业现场安全管理力度，特别是起重作业、危险货物作业，坚决制止违章指挥、违章作业和不具备安全条件的作业行为，坚决杜绝类似事故再次发生。

（四）落实行业管理职责，强化安全监管

市地方海事（港航）管理服务中心濉溪分中心和市交通运输综合行政执法支队九大队，要认真履行安全监管职责，督促企业全面落实安全生产主体责任，要加强对港口码头的安全检查巡查，加大对人员、设备、制度等方面的监督检查力度，彻底排查整治各类生产安全事故隐患，切实堵塞安全漏洞，确保港口码头安全生产稳定。