【事故调查报告】驭程建设工程有限公司“11·7”高处坠落一般事故调查报告

2023年11月7日8时许，驭程建设工程有限公司承建的五沟镇集体经济发展综合服务中心项目施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，经县政府批准，县应急局牵头成立了驭程建设工程有限公司“11·7”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急局、县公安局、县总工会等单位组成，同时邀请市应急局、县监察委派员参加，依法开展事故调查工作。事故调查组组长由县应急局局长闫成法担任，安徽迪元律师事务所参与调查并出具法律意见。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，并依据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》完成本报告的编制工作。

经调查认定，该事故是一起因作业人员高空作业时未正确佩戴使用安全防护用品，相关事故单位安全生产管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

五沟镇集体经济发展综合服务中心项目，位于五沟镇童亭路公交车站西侧，主要用途：发展壮大村级集体经济。项目资金来源：五沟镇14个村“百村示范”扶持资金700万元，其余资金为镇政府筹资。

该项目由五沟镇政府通过公开招标，驭程建设工程有限公司中标施工，安徽柏淳项目管理有限公司淮北分公司实施监理。2023年8月开始动工，建设周期为120天。

2021年8月13日，濉溪县发展和改革委员会下发了《关于濉溪县五沟镇集体经济发展综合服务中心项目可行性研究报告的批复》（濉发改政务）〔2021〕215号），该项目建设符合国家产业政策和濉溪县经济社会发展规划，原则同意该项目可行性研究报告方案。项目代码：2108-340621-04-01-212865，项目单位：濉溪县五沟镇人民政府，项目建设地点：五沟镇五沟村童亭路，项目建设规模及内容：本项目建设集体经济发展综合服务中心，占地1700平方米，三层框架结构，总建筑面积5100平方米。配套建设供配电、给排水等工程。项目总投资：960万元。

    事故发生前，该项目一层、二层主体工程已施工完毕，正在进行三层脚手架搭设。 

图1  五沟镇集体经济发展综合服务中心项目整体图 

（二）项目许可审批情况

2021年8月13日，濉溪县发展和改革委员会向濉溪县五沟镇人民政府下发了《关于濉溪县五沟镇集体经济发展综合服务中心项目可行性研究报告的批复》（濉发改政务）〔2021〕215号）。

（三）事故相关单位概况

    1.建设单位

五沟镇人民政府，位于濉溪县西南部，东与孙疃镇、南坪镇为邻，南与蒙城县交界，西与涡阳县接壤，北接韩村镇，统一社会信用代码1134062100******XF，负责人：周*娜。五沟镇常务副镇长牛*峰分管安全生产、经济运行、国土城建、民生工程等工作。五沟镇建设管理所为五沟镇人民政府下设职能部门，负责村镇基础设施、公用设施建设维护和辖区内建设工程监管等工作，陈玺为该所负责人。 

2.施工单位

驭程建设工程有限公司（以下简称驭程建设公司），成立于2016年9月14日，注册地址：濉溪县烈山北路领尚春城九号公寓501号，法定代表人：吴峥，统一社会信用代码：91340600MA2N0JQGX4（4-5）。经营范围：建设工程施工，市政工程施工，道路桥梁工程施工，水利水电工程施工，园林绿化工程施工，土石方工程施工，城市污水工程施工，城市亮化工程施工，建筑装饰工程施工，房屋拆迁，保洁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

资质情况：建筑业企业资质证书编号：D334114535，有效期至2023年12月31日，资质类别及等级：古建筑工程专业承包三级，施工劳务不分等级，市政公用工程施工总承包三级，城市及道路照明工程专业承包三级，公路工程施工总承包三级，钢结构工程专业承包三级，水利水电工程施工总承包三级，公路路面工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，公路路基工程专业承包三级，建筑工程施工总承包三级，地基基础工程专业承包三级。

安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字〔2017〕005640，许可范围：建筑施工，有效期至2026年9月7日。

3.监理单位

安徽柏淳项目管理有限公司淮北分公司（以下简称柏淳淮北分公司），成立于2021年2月08日，注册地址：濉溪县淮海路金碧御苑小区11栋507室，负责人：罗*敏，统一社会信用代码：91340621MA2W******。经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；政府采购代理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

资质情况：柏淳淮北分公司不具备工程监理资质，该分公司是安徽柏淳项目管理有限公司的加盟公司，每年向安徽柏淳项目管理有限公司缴纳3万元服务费，可以使用安徽柏淳项目管理有限公司的监理资质在本地开展监理业务。安徽柏淳项目管理有限公司工程监理资质证书编号：E23402****，有效期至2025年4月25日。资质类别及等级：市政公用工程监理乙级、公路工程监理乙级、水利水电工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级。

4.劳务分包单位

淮北卓双建筑劳务有限公司（以下简称卓双劳务公司），成立于2020年10月30日，注册地址：濉溪县五沟镇袁店村光周庄东队66号，法定代表人：周*民，统一社会信用代码：91340621MA2W******。经营范围：建筑劳务分包；土石方工程、路基工程、市政工程、建筑工程、装饰装修工程、钢结构工程、门窗安装工程、园林绿化工程施工；脚手架搭建；机械设备租赁、安装、维修；建筑材料、装饰材料、商品混凝土、五金产品、涂料（不含危险化学品）、塑料制品、化工产品（不含许可类化工产品）、金属材料、工程机械，销售；普通货物道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

资质情况：无建设工程相关资质。

（四）有关合同签订情况

1.工程总承包合同

2023年7月11日，五沟镇政府与驭程建设公司签订了《五沟镇停车场服务用房项目合同协议书》，项目名称：五沟镇停车场服务用房项目，工程地点：淮北市濉溪县五沟镇境内，工程承包范围：五沟镇集体经济发展综合服务中心停车场服务用房，三层框架结构、总建筑面积约5538.7平方米等施工内容。计划开工日期：2023年7月12日，计划竣工日期：2023年11月9日，工期总日历天数：120天。合同签约价为1040万元。双方未签订安全生产管理协议。

2.监理合同

2023年7月21日，五沟镇政府与柏淳淮北分公司签订了《建设工程监理合同》，约定监理期限自2023年7月29日始，至2023年12月30日止。合同通用条件约定了委托人和监理人双方各自的义务、违约责任等事项，合同专用条件约定了监理的范围包括：施工阶段施工图范围内甲方委托之监理工作。监理内容包括：①协助甲方进行监理资料管理；②按甲方合理要求开展监理服务工作；③配合甲方完成各分部分项及单位工程的验收备案工作；④完成协议要求的其他监理工作。

3.劳务分包合同

2023年7月28日，驭程建设公司与卓双劳务公司签订了《劳务合作承包合同》，双方约定了承包范围包括：①木工：含方木、模板及所有辅料、一切手动工具、材料周转、场内运输。②架子：含钢管、扣件、安全网、工字钢、安全通道，所有临边防护搭设架子内的一切费用（含内外架）。③瓦工：含机械及手动工具。④钢筋：含预制机械及一切辅材、手动、电动工具、场内钢筋运输。开工时间：2023年7月，工期：约150天。

（五）事故相关单位安全管理情况

1.五沟镇人民政府

与施工单位单位签订了施工合同，明确了发包人和承包人职责。镇政府建立“集体经济大楼项目推进”微信工作群，每天调度项目进展情况，对项目开展了多次定期、不定期的巡查，巡查中发现的隐患要求施工单位立即整改。五沟镇建设管理所定期开展督查，发现安全帽、安全绳佩戴使用不规范、安全网存在破洞等隐患，下达《安全文明生产督查通知书》6份。

2.驭程建设公司

该公司法定代表人为吴峥，实际控制人是马小乐，公司主要负责人和有关安全管理人员没有到施工现场履行管理职责，未成立项目项目现场管理机构，项目经理和安全员均为招投标文件挂名，实际未到场履职，马小乐负责现场全面管理。施工现场安全检查隐患排查流于形式，未按劳务分包合同约定的集中组织对劳务公司进场施工人员进行安全生产三级教育。

3.柏淳淮北分公司

该公司实际成员只有刘*、罗*敏二人，无安全管理机构及其他工作人员，罗*敏、刘*系夫妻关系，罗*敏不参与公司具体事务，刘*负责公司全面工作。2020年3月，刘*通过网络平台看到安徽柏淳项目管理有限公司寻求合作，通过协商达成合作协议，每年向安徽柏淳项目管理有限公司交纳三万元管理服务费，可以使用其工程监理资质在当地独立开展监理业务。刘*以柏淳淮北分公司的名义与五沟镇政府签订该项目监理服务合同，出于节省管理服务费用和担心公司不同意等因素，未将该项目向安徽柏淳项目管理有限公司汇报。柏淳淮北分公司未在该项目设立监理机构，刘*一人实施现场监理工作。2023年7月16日，下达开工令。事故发生前，共下发监理通知单6份，召开监理例会15次，对施工单位存在的安全帽佩戴不规范、安全绳不规范使用、外架安全网开裂、增加内防护等隐患提出责令整改通知，每天记录监理日记，事故发生后及时下达工程暂停令。

4.卓双劳务公司

无劳务分包施工有关资质，未设立安全管理机构，无施工现场安全管理人员，法定代表人周*民带领包括架子工在内的5个班组在该项目施工，周*民负责施工现场全面事务。涉事班组为架子工班组，祝*军组织工人进行外脚手架的搭设、拆除并负责外架和内架钢管材料供应，委托祝*负责班组日常管理，工资由周*民发放。该公司未制定安全生产管理规章制度、安全操作规程和外架搭设专项施工方案，未对现场操作工人进行安全教育培训，安排未取得特种作业操作资格证的人员从事高处作业，事故当天作业人员，祝*、朱*波、王*持有建筑架子工特种作业操作资格证，祝*划、王*义无高处作业相关资质。

（六）事故发生经过

2023年11月7日6时30分，祝*组织架子工班组召开班前会，进行班前安全教育，安排当天工作任务，主要是加挂安全网、铺钢网片、紧脚手架钢管扣。当天出勤五人，分别是祝*、朱*波、王*、祝*划和王*义。班前会后，按照工作分工开始施工作业，王*在三楼顶层脚手架紧钢管扣，祝*在三楼顶层脚手架铺设钢网片，朱*波在三楼顶层脚手架用铁丝扎紧钢网片，祝*划在三楼第二层脚手架加挂安全网，王*义在三楼第二层脚手架传递钢网片。7时50分左右，正在三楼南端西侧加固第三步架钢网片的朱*波，突然听到“咚”的一声，回头发现王*义掉到二楼楼面，随即大声呼叫，接着下到二楼楼面跑到王*义跟前，看到王*义头朝东南面朝西南侧躺在楼面，右脑门伤口处向外冒血，头旁边有一方木，方木上有大量血迹，安全帽掉落在一旁，呼之不应。随后，祝*、祝*划、王*等人赶到现场救援。

（七）事故现场和技术分析情况

事故发生位置位于五沟镇集体经济发展综合服务中心大楼南侧，事故发生前，工人正在二楼三楼之间的第二层和顶层脚手架上进行加挂安全网、铺钢网片、紧脚手架钢管扣作业，三楼顶层脚手架高约4米，第二层脚手架距二楼楼面约2米，二楼楼面摆放有方木等材料，王*义从第二层脚手架坠落至二楼楼面，头部碰到方木受伤出血。

               图2、3 事故现场图片 

 图4 工人坠落位置示意图

经事故调查组分析认定，王*义在第二层脚手架向顶层脚手架传递钢网片，需要跟着顶层铺设钢网片进度不断移动位置，应当使用坠落悬挂安全带，应当将安全带锁扣系挂在已搭建牢固的钢管上，将安全锁扣解一扣挂一扣的情况下进行移动。王*义在脚手架上移动过程中未将安全带锁扣系挂生根，身体失衡导致坠落。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：王*义，男，58岁，身份证号：340621196504******,家庭住址：濉溪县五沟镇魏庙村，卓双劳务公司架子工。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标（GB6721-1986）计算（不包括事故罚款），事故造成直接经济损失130万元。

（九）当天天气情况 

根据濉溪县气象观测站提供资料，2023年11月7日，濉溪县降水0mm，温度7-22℃，南风，风力3级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，木工班长周*军听到呼喊后赶到现场参与救援，周*军在现场向周*民电话报告事故情况，周*民接报后立即到达施工现场和五沟镇卫生院。8时4分，马小乐于接到周*民电话报告后，立即赶往五沟镇卫生院并向吴峥电话汇报事故情况，吴峥随后赶往事故现场。祝*军接到祝明电话后，赶到五沟镇卫生院并报警。8时21分，五沟派出所接到祝*军报警后立即出警救援。13时10分，县应急局值班室接到五沟镇政府电话报告事故情况，核实信息后，分别报县委、县政府值班室，并向市应急局值班室报告。

接到事故报告后，县应急局、县公安局、五沟镇政府相关负责人第一时间赶赴事故现场，了解事故情况，安排保护事故现场、指导落实防范措施和善后处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后,现场人员立即展开救援，周*军立即拨打120急救电话，随后将王*义抬上吊盘，用吊车将王*义运送至地面，10分钟后，120急救车赶到现场，祝*、祝*划随急救车将王*义送往五沟镇卫生院抢救，朱*波、王*骑电动随后前往医院，王*义经五沟镇卫生院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

经过积极协商，施工单位与王*义家属达成赔偿协议，赔偿130万元，转账到位，死者已安葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县政府及有关职能部门在事故处理过程中密切配合、协调联动、响应迅速。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，未造成次生事故与舆情，本次事故应急救援及善后处置妥当，未引起不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因

王*义安全意识淡薄，高处作业时未正确佩戴使用安全带，在脚手架上移动过程中身体失衡失去保护从高处坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.卓双劳务公司。公司安全管理机构不健全，项目现场未配备专职安全生产管理人员进行现场管理，未制定脚手架搭设专项施工方案，安全教育培训不到位，安排未取得高处作业操作证的人员进行高处作业，对脚手架搭设作业过程中不正确佩戴安全带的违章行为失管失控。

2.驭程建设公司。未落实安全生产主体责任，项目部安全管理不到位。一是未成立项目管理机构，未安排有关人员到场履职监管；二是未对劳务分包单位进行有效管理，未对分包单位工人上岗作业资质进行审查；三是安全检查流于形式，未及时排查并消除工人习惯性不正确佩戴使用安全带的生产安全安全事故隐患；四是安全教育培训和安全技术交底流于形式，施工人员缺乏必要的安全生产知识和安全风险辨识能力，安全技能和自我防护意识差。

3.柏淳淮北分公司。刘*个人擅自以分公司名义承揽监理业务，监理工作落实不到位，未及时发现和消除工人高处作业时存在的生产安全事故隐患。

4.建设工程安全监督不到位。五镇人民政府对工程建设项目安全检查不深入不细致，未能及时发现和督促解决安全生产管理存在的问题。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关责任人员

1.王*义，男，58岁，群众，卓双劳务公司架子工，王传义安全意识淡薄，高处作业时未正确佩戴使用安全带，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中已死亡，建议不予追究责任。

2.祝*军，男，46岁，群众，脚手架施工负责人，以个体名义从事脚手架搭设和材料供应业务，未依法履行安全管理职责，对施工现场的安全管理和事故隐患排查不到位，没有督促王传义正确佩戴、使用安全带等安全防护用品，对事故发生负有直接管理责任。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

3.周*民，男，50岁，群众，卓双劳务公司法定代表人，负责公司安全生产全面工作，安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，未制定公司安全生产责任制、规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

4.马小乐，男，35岁，群众，驭程建设公司在该项目的现场负责人，负责施工现场管理，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查施工现场安全生产工作不到位，未及时排查并制止高处作时不正确佩戴使用安全防护用具的生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要管理责任。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

5.吴峥，男，34岁，群众，驭程建设公司法定代表人，安全生产第一责任人，负责公司全面工作。未履行安全生产管理职责，对五沟镇集体经济发展综合服务中心项目安全生产管理不力，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

6.刘*，男，42岁，群众，柏淳淮北分公司实际负责人、驻该项目监理员。擅自以分公司名义承揽监理业务，监理工作落实不到位，未及时发现和消除工人高处作业时存在的生产安全事故隐患。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

   （二）有关责任单位

在对有关责任单位调查过程中发现，卓双劳务公司和驭程建设公司均为小微企业，两家公司在运营过程中因疫情和市场原因存在着不同程度的困难情况，为了在严格执法严肃追责的同时最大限度的优化营商环境，事故调查组建议如下：

1.卓双劳务公司

不具备相应施工资质，未配备项目专职安全生产管理人员，安排未取得高处作业操作证的人员进行高处作业，未检查并制止高处作业人员不正确佩戴使用安全带的违章行为，未为王传义提供符合规定的安全带，对事故发生负有责任。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

2.驭程建设公司

未严格履行施工单位安全生产的管理职责，安全生产责任落实和安全管理不到位，未设立施工项目部、未配备专门安全管理人员；现场安全监督不到位，未及时排查并消除工人高处作业安全隐患；对劳务分包单位安全监督管理不力，安全教育培训和安全技术交底流于形式，对事故的发生负有责任。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

3.柏淳淮北分公司

成员只有刘*、罗*敏夫妻二人，无安全管理机构及其他工作人员，罗*敏不参与具体事务，刘*负责全面工作，刘*个人擅自以分公司名义承揽监理业务，监理工作落实不到位。依据有关规定，由县应急管理局给予其行政处罚。

（三）其他建议

1.陈*，五沟镇建设管理所所长。负责村镇基础设施、公用设施建设维护和辖区内建设工程监管等工作，对该建设工程安全监督不到位，对事故发生负有直接监管领导责任。建议责成其向五沟镇党委、镇政府作出深刻书面检查，并在全镇安全生产工作会议上公开检讨，检讨材料报送县安委会办公室。

2.牛*峰，五沟镇人民政府常务副镇长。分管安全生产、经济运行、国土城建、民生工程等工作，对该项目安全监管不到位，对事故发生负有属地安全监管领导责任。建议责成其向五沟镇党委、镇政府作出深刻书面检查，并在全镇安全生产工作会议上公开检讨，检讨材料报送县安委会办公室。

3.五沟镇建设管理所

对涉事建设项目安全监督不力，对高处作业人员无证上岗、不正确佩戴安全带的违章行为等问题失查。建议由县安委会办公室对五沟镇建设管理所进行约谈。

4.五镇人民政府

履行建设单位和属地管理职责不到位，督促五沟镇建设管理所所履行安全生产职责不到位。建议由县安委会办公室对五沟镇人民政府进行约谈。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下事故防范和整改措施建议:

（一）吸取教训，严格落实企业主体责任

有关参建单位要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，严格落实企业主体责任，切实强化建设工程的现场监督和安全巡视，督促从业人员正确佩戴、使用安全防护用品；严格落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制，切实加强施工现场的隐患排查治理力度和施工人员资格审查，严格执行安全操作规程规定，及时消除生产安全事故隐患，确保安全管理人员到位、安全措施落实和施工安全。

（二）加强培训，提高从业人员安全意识

有关参建单位要全面开展安全教育培训和施工技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。将安全生产教育培训贯穿于生产施工的全过程，监督、教育从业人员严格执行制定的专项施工方案和安全技术措施，提高从业人员安全意识、风险辨识和防控能力。要强化事故警示教育，增强安全生产意识，采取多种形式，加强对有关安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传，针对住建领域高处坠落事故案例组织开展专项警示教育，促使从业人员掌握安全及防护知识。

（三）落实职责，强化建设工程安全监管

五沟镇人民政府要认真落实属地管理和建设单位责任，选择具备资质的监理单位，切实发挥施工现场监理安全生产的管控作用；督促五沟镇建设管理所认真履行监管职责，加大对施工现场的安全监管力度，严格生产安全事故隐患排查整治，加强高处作业等危险作业的巡视检查，有效防控事故风险，及时消除事故隐患，切实堵塞安全漏洞，真正做到事故隐患闭环管理，杜绝类似事故再次发生。

“11·7”高处坠落事故调查组

2023年12月29日