一、发布会主题

2024年医保基金违法问题专项整治工作

二、主办单位

濉溪县医疗保障局

三、新闻发布会时间

2024年6月26日上午9点

四、活动地点

濉溪县医疗保障局6楼会议室

五、主持人

濉溪县医疗保障局党组成员叶超

六、参加人员

濉溪县医疗保障局党组书记孙东海、濉溪县医疗保障局党组成员、副局长叶超、濉溪县医疗保障局基金安全管理中心工作人员陈筝，市传媒中心，县融媒体中心，濉溪新闻网的记者朋友。

七、新闻发布会议程

（一）介绍来宾

主持人：市传媒中心，县融媒体中心，濉溪新闻网的记者朋友们，大家好！我是濉溪县医疗保障局党组成员、副局长叶超，欢迎参加今天的新闻发布会。今天我们邀请濉溪县医疗保障局党组书记孙东海出席2024年医保基金违法问题专项整治工作发布会，向大家介绍相关情况并回答记者提问。下面，首先请孙东海书记介绍维护医保基金安全的重要意义及濉溪县2023年度基金监管工作开展情况。

（二）介绍维护医保基金安全的重要意义及濉溪县2023年度基金监管工作开展情况

【濉溪县医疗保障局党组书记 孙东海】

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎每一名群众的切身利益，关乎整个社会的和谐稳定，决不允许欺诈、骗取。我局自2019年成立以来，高度重视基金监管工作，努力管好用好医保基金，坚持以全覆盖、零容忍的态度，扎实开展各类医保违法违规行为专项整治行动，持续打击欺诈骗保行为，不断规范医保基金运行秩序。

2023年，濉溪县医保局坚持按照县委、县政府和市、县医疗保障局部署要求，严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全。2023年度共检查定点医药机构353家次，暂停医保协议3家（1家医院、1家社区卫生服务站，1家药店），移交案件4件次（移交卫健委3件次、移交公安部门1件次），行政处罚案件5件次（4件医疗机构，1件个人），行政罚款共9.8096万元，约谈定点医药机构218家次（医疗机构62家次，药店156家次）；追回违规结报医保基金及违约金共计343.55万余元。

主持人：下面我来介绍濉溪县2024年医保基金违法问题专项整治工作的主要内容。

（三）介绍濉溪县2024年医保基金违法问题专项整治工作的主要内容

【濉溪县医疗保障局党组成员、副局长 叶超】

根据《淮北市医疗保障局 淮北市中级人民法院 淮北市人民检察院 淮北市公安局 淮北市财政局 淮北市卫生健康委员会关于转发〈安徽省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案〉的通知》（淮医保〔2024〕12号）文件精神，县医保局按照 2024年全省专项整治工作安排，按自然年度顺延，对全县所有定点医药机构2023年1月1日至2023年12月31日医保基金使用情况开展全覆盖检查。

本次专项检查工作重点：（一）聚焦重点违法行为，严厉打击通过虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等骗取医保基金的违法犯罪行为。（二）聚焦重点药品耗材，持续关注医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。（三）聚焦重点检查领域，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等往期重点领域，持续强化监管工作，深入推进问题整改；对重症医学、麻醉、肺部肿瘤等年度重点领域，全面开展自查自纠和监督检查。  

县医保局将持续加强协调联动，在去年联合县检察院、县公安局、县财政局、县卫健委开展整治基础上，邀请县法院加入专项整治，进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移，齐心协力筑牢维护医保基金安全的坚固防线。

（四）答记者问

1.请问，为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？【濉溪县医疗保障局基金安全管理中心 陈筝】

虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。有的药店通过虚开处方、空刷医保卡套取医保基金、将保健品日用品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

最近，多地曝光职业骗保团伙非法倒卖医保药品的典型案例，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。

2.请问，为什么开展自查自纠？【濉溪县医疗保障局基金安全管理中心 陈筝】

开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践，邀请有关领域专家，梳理形成了六大领域违法违规问题清单。濉溪县医保局在相关检查开展前，先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。

今年自查自纠专项行动共涉及医药机构296家，自查自纠发现问题的医药机构71家，共涉及违规医保基金40.6万余元，目前，各定点医药机构正在有序进行缴款。

3.请问，为什么强调开展大数据监管，用好线索核查？【濉溪县医疗保障局党组成员、副局长 叶超】

2022年，国家医保局就开始探索开展大数据监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。国家医保局公布数据，在2023年，仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明，大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手，而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年，濉溪县医保局将认真开展大数据监管，分析可疑数据线索，并加强对线索的核查工作，确保线索清仓见底。

4.请问，濉溪县医保局下一步工作安排是什么？

【濉溪县医疗保障局党组成员、副局长 叶超】

一是用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，严厉打击重点欺诈骗保犯罪行为。二是定点医药机构的自查自纠已经结束，继续督促各定点医药机构有序缴款。三是强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。四是汇聚部门合力，共同构筑综合监管、联合整治的监管生态。五是强化纪律建设和作风建设，打造过硬队伍，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。