一、发布会主题

濉溪县2025年医保基金监管工作成效暨2026年工作部署

二、主办单位

濉溪县医疗保障局

三、新闻发布会时间

2025年12月19日上午9点

四、活动地点

濉溪县医疗保障局6楼会议室

五、主持人

濉溪县医疗保障局党组成员、副局长周秀红

六、参加人员

濉溪县医疗保障局党组书记孙东海，局长马伶俐，党组成员、副局长周秀红、濉溪县医疗生育保险基金安全管理中心化莉娜，市传媒中心，县融媒体中心，濉溪新闻网的记者朋友。

七、新闻发布会议程

（一）介绍来宾

主持人：市传媒中心，县融媒体中心，濉溪新闻网的记者朋友们，大家好！我是濉溪县医疗保障局党组成员、副局长周秀红，欢迎参加本次新闻发布会。今天，我们聚焦“医保基金安全”这一民生重点，邀请到濉溪县医疗保障局党组书记孙东海、局长马伶俐出席新闻发布会，向大家全面介绍濉溪县2025年医保基金监管工作成效，同时解读2026年工作部署，并现场回应大家关心的问题。接下来，按照议程，首先有请濉溪县医疗保障局党组书记孙东海，为我们阐述维护医保基金安全的重要意义，以及我县今年以来医保基金监管工作的整体开展情况！

（二）介绍维护医保基金安全的重要意义和2025年工作成效

【濉溪县医疗保障局党组书记孙东海】

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，更是维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压仓石”。决不容许被当成“唐僧肉”，任由骗取。自2019年成立以来，我局始终把维护医保基金安全作为医保工作的头等大事，秉持“严字当头、标本兼治、系统推进”的工作理念，以敢于监管的魄力、善于监管的智慧、规范监管的尺度，坚决筑牢基金安全防线。

2025年，濉溪县医疗保障局严格贯彻国家及省、市医疗保障局决策部署，持续保持打击欺诈骗保高压态势，全力守护医保基金安全。今年以来，组织294家（48家医疗机构，246家药店）定点医药机构开展全面自查自纠，累计追缴违规使用的医保基金215万元，退回率100%；2025年以来共收到上级部门下发17万余条问题线索，包括成人开具限儿童用药、药品追溯码、过度诊疗、超量开药、血液透析、死亡人员疑点数据等，通过组建临时核查小组，以调阅病历、费用清单、实地调查等方式，对每条线索深入核实处理；推动建档立制，出台《关于加强定点医药机构进销存数据管理工作的通知》，规范定点医药机构药品、医用耗材管理，为医保基金监管提供制度支撑；在全县范围内组织开展了以“医保基金安全靠大家”为主题的基金监管集中宣传月活动，在医保经办窗口、药店等场所张贴海报、滚动字幕宣传医保监管法规，同时深入乡镇设咨询点，发放资料、讲解政策，解答群众疑问500余人次。

截至目前，已追回医保基金85.1万元，拟追回383.97万元，对违规机构作出多项处理：解除医保服务协议29家、暂停医保协议45家、暂停拨付医保费用2家，依法移交市场监督管理部门21家，核办公安局移交违规报销线索2条，对11家医药机构的相关责任人员实施医保支付资格记分，以实际行动彰显了守护基金安全的坚定决心。

主持人：刚才我们回顾了2025年全县医保基金监管工作的亮眼成绩，其中“医保违法违规问题全覆盖检查”是守护基金安全的关键举措。接下来，有请马伶俐局长，为大家详细介绍濉溪县2025年医保违法违规问题全覆盖检查的重点工作，带大家深入了解检查的重点与实效。

（三）介绍濉溪县2025年医保违法违规问题全覆盖检查的重点工作

【濉溪县医疗保障局局长马伶俐】

2025年，濉溪县医保局积极推进基金监管全覆盖，织密安全防线。构建“省飞检+市区交叉互查+县内自查”三级核查体系，全方位强化基金监管力度。县医保局组建专业核查队伍，依托医保信息平台调取结算数据，结合药品追溯码、进货票据、诊疗记录开展多维度核查，同时聚焦重点违法行为与领域，对自查自纠及“百日行动”发现问题开展“回头看”，严格核验整改措施落实情况。2025年，各项核查工作有序推进：省飞检覆盖濉溪县1家医疗机构、5家药店；交叉互查中，既配合相山区完成对本地14家定点医药机构的核查，也完成对相山区16家定点医药机构的核查；县内自查覆盖23家医疗机构、231家药店。截至目前，共排查违规使用医保基金356.5万元。下一步，濉溪县将依《安徽省定点医药机构医疗保障服务协议范本》及相关文件规定，依法追缴违规医保基金，严肃落实后续处理，切实守护医保基金安全。

主持人：马伶俐局长的详细介绍让我们清晰看到全覆盖检查工作如何为基金安全筑牢防线。接下来，进入今天发布会的答记者问环节，现在欢迎各位媒体朋友进行提问！

（四）答记者问

1.请问，2025年县医保局组织了所有定点医药机构开展自查自纠，累计清退违规使用医保基金215万余元，请问在推动自查自纠常态化过程中，采取了哪些措施确保机构不是“走过场”，真正实现问题整改落地？​

【濉溪县医疗保障局党组书记孙东海】

回答：为避免自查自纠“走过场”，我们主要从三方面强化闭环管理：一是“体系化”部署，县医保局迅速召开工作部署暨培训会议，整体安排自查自纠工作，深入解读2025年版问题清单，并邀请专家指导机构数据分析筛查；48家定点医疗机构、246家定点零售药店严格按要求自查，实现全覆盖。二是“清单化”定责，根据《淮北市定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单(2025年版)》《淮北市定点零售药店违法违规使用医保基金自查自纠问题清单(2025年版)》，明确过度诊疗、票据不规范、不合理收费等必查事项，要求机构对照清单对2023至2024年度医保基金使用情况开展全面自查。三是“长效化”约束，将自查自纠纳入长期工作体系，自查自纠整改成效按“宽严相济”原则纳入定点医药机构协议管理。对检查中发现、且属于自查自纠清单内的违规问题，依据2025年医药机构自查自纠实际清退金额占检查认定违规总额的比例，差异化开展协议处理。通过这三项措施，确保自查不仅“查得出”，更能“改得实”，截至目前，2025年自查自纠共退回215万元违规使用医保基金，退回率达100%。

2.请问，刚才在介绍2025年工作时提到，县医保局通过“药品追溯码”核查打击医保基金违规使用，想进一步了解，这项核查工作具体在守护基金安全中发挥了哪些作用？

【濉溪县医疗保障局局长马伶俐】

回答：2025年我们以药品追溯码为监管抓手，核心作用体现在三方面：一是堵漏洞，依托“码上放心”平台实现药品“生产-流通-使用”全链条追溯，通过与医保结算数据比对，细致核查上级部门下发问题数据共1万余条，遏制药品“体外循环”套保。二是提精度，采用“线上查码+线下核库”模式，结合市监局发票核验形成“码-账-票”校验，精准识别85家扫码不规范机构、21家无合法票据的医药机构，避免人工核查的盲目性与误判。三是强自律，将追溯码规范纳入协议管理，对违规机构约谈整改，推动全县机构追溯码使用率，从行业端降低基金违规风险。2025年以来，针对药品追溯码核查发现的问题数据，我县已对相关违规医药机构及人员依法依规处置：共解除17家定点药店的医保协议，中止5家医疗机构的医保协议，对85家机构暂停医保费用拨付；对11名相关责任人予以医保支付资格记分处理；同时将21家存在突出问题的机构移交市场监管部门作进一步核查处置。

3.请问，2026年濉溪医保局在医保基金监管方面有哪些具体工作谋划，将从哪些维度推进基金安全管理？

【濉溪县医疗保障局基金监管中心负责人 化莉娜】

回答：2026年我县医保基金监管工作围绕五大维度推进：一是开展专项整治工作，严格按省、市医保部门部署，聚焦重点对象与药品耗材，通过线索核查、多部门联合侦办、督查督导等举措，严打欺诈骗保。二是持续强化日常监管，实现对县域内定点医药机构“全覆盖”目标，日常稽核通过“线上数据比对+书面资料核查+现场核验”的方式，对机构履行医保协议、费用结算合规性全面把关，守好监管第一道关口。三是继续推进智能监控系统建设，做好日常维护监控工作，确保全县定点医疗机构与药店全覆盖，借助监控设备实时监测虚假治疗、挂床住院、医保卡违规购买非医疗用品等行为，减轻人工稽核压力，实现基金使用全流程监管。四是加强部门协同配合，联合法院、公安、卫健等多部门建立定期会商、信息共享机制，完善联合查处、成果共用流程，推动协同监管从应急处置转向常态长效，实现“一案多查、一案多处”。五是加大宣传教育力度，通过多渠道解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，并在医疗机构内开展医保政策法规专题学习，提升全社会守法意识，引导医护人员学《条例》、懂政策、守规矩。