濉溪县医疗保障局对县第十七届人民代表大会第四次会议第44号建议的答复

五沟镇代表团马万峰等代表：

您提出的关于落实新农合个人参保资金账户及账户余额结转下年度的建议，现答复如下：

一、基本情况

城乡居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)整合了原有的城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度。其中，我县新农合于2006年起开始推行，主要解决大病医疗费用，为提高农村居民参保积极性，扩大制度的覆盖面，在建立大病统筹基金的同时，建立了个人(家庭)账户，主要用于支付小额门诊费用。城镇居民医保于2007年起开始推行，开展门诊统筹，不设个人账户。

新医改推进过程中，提出普遍开展门诊统筹，各地新农合的个人(家庭)账户随之逐步向门诊统筹过渡。特别是随着2016年城乡居民医保的整合，制度保障能力不断提升，大部分地方取消了新农合个人(家庭)账户，但也有个别地方保留了这一做法。我县于2010年取消个人(家庭)账户，实行门诊统筹。

二、个人(家庭)账户的功能和存在的问题

个人(家庭)账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性，而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，实践中其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换，相较于原有的个人(家庭)账户，可以在全体参保人中实现互助共济，提高居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，为解决上述弊端提供了实现途径。

三、做好门诊保障的措施

个人(家庭)账户取消并不会降低居民的医保待遇，而是通过推进门诊统筹进行替代实现的。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好的保障城乡居民医保待遇，为参保群众提供更多实实在在的权益。

我县推进门诊统筹后，将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，比例在50%左右。同时，为减轻参保群众的门诊大病负担，对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病(如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等)的门诊医疗费用，也纳入统筹基金支付范围，并参照住院制定相应的管理和支付办法。

国家在完善城乡居民门诊保障政策的同时，还不断加大财政对居民医保的投入，人均财政补助标准逐年提高，2013至2018年每年分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年财政补助已经达到520元，是2009年的6.5倍。筹资水平的提高，进一步加强了制度保障能力，为做好门诊保障，将保障范围进一步向门诊小病延伸提供了有力支持。

四、2019年城乡居民医保的惠民举措

为贯彻落实中央有关要求，国家医保局、财政部2019年安排了一系列城乡居民医疗保障惠民举措。一是提高财政补助标准。2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力(在2018年人均筹资标准上增加15元)。二是提高大病保险保障水平。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。三是落实医保精准扶贫任务。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，着力解决流动贫困人口断保、漏保问题;大病保险对贫困人口实施倾斜支付，起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线;医疗救助增强托底保障功能。四是加强公共服务。巩固完善异地就医直接结算，优化异地就医备案流程。整合城乡医保经办资源，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，方便群众享受待遇。

国家医疗保障局、财政部于2019年4月26日下发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），《通知》明确规定：“实行个人（家庭）账户的，应予2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已经取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”

感谢社会各界对医疗保障工作的关心和支持。

特此答复

濉溪县医疗保障局

2019年8月8日