对县第十七届人民代表大会第六次会议代表建议第49号的答复

四铺镇代表团李广球代表：

您提出的关于将农合资金进行累计使用的建议，现答复如下：

一、基本情况

城乡居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)整合了原有的城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度。其中，我县新农合于2006年起开始推行，主要解决大病医疗费用，为提高农村居民参保积极性，扩大制度的覆盖面，在建立大病统筹基金的同时，建立了个人(家庭)账户，主要用于支付小额门诊费用。城镇居民医保于2007年起开始推行，开展门诊统筹，不设个人账户。

　　新医改推进过程中，提出普遍开展门诊统筹，各地新农合的个人(家庭)账户随之逐步向门诊统筹过渡。特别是随着2016年城乡居民医保的整合，制度保障能力不断提升，大部分地方取消了新农合个人(家庭)账户，但也有个别地方保留了这一做法。您提出的将农合资金进行累计使用，实际上就是设立个人(家庭)账户。我县已于2010年取消个人(家庭)账户，实行门诊统筹。

二、个人(家庭)账户的功能和存在的问题

个人(家庭)账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性，而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，实践中其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换，相较于原有的个人(家庭)账户，可以在全体参保人中实现互助共济，提高居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，为解决上述弊端提供了实现途径。

三、做好门诊保障的措施

　　个人(家庭)账户取消并不会降低居民的医保待遇，而是通过推进门诊统筹进行替代实现的。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好的保障城乡居民医保待遇，为参保群众提供更多实实在在的权益。

　　我县推进门诊统筹后，将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，比例在50%左右。同时，为减轻参保群众的门诊大病负担，对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病(如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等)的门诊医疗费用，也纳入统筹基金支付范围，并参照住院制定相应的管理和支付办法。

　　国家在完善城乡居民门诊保障政策的同时，还不断加大财政对居民医保的投入，人均财政补助标准逐年提高，2013至2020年每年分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元、520元，2020年财政补助已经达到550元，是2009年的6.8倍。筹资水平的提高，进一步加强了制度保障能力，为做好门诊保障，将保障范围进一步向门诊小病延伸提供了有力支持。

国家医疗保障局、财政部于2019年4月26日下发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），《通知》明确规定：“全面建立统一的城乡居民医保制度,在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理方面实行‘六统一’”，“实行个人（家庭）账户的，应予2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已经取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。按照省医保局要求，淮北市实行市级统筹，我县于2020年1月1日起全面执行淮北市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，无权制定、更改医保政策。

感谢社会各界对医疗保障工作的关心和支持。

特此答复。

濉溪县医疗保障局

                          2021年3月26日