濉溪县城乡居民基本医疗保险基金2021年紧密型县域医共体按人头预算包干及支付办法

县域各医共体、县城乡居民医保中心:

为推进县域医共体建立分级诊疗机制，发挥城乡居民医保基金保障和促进作用，进一步提升县域内就医服务能力，让群众就近享受优质医疗服务。根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医疗共同体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号)和根据省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局安徽省税务局、省扶贫开发工作办公室《关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）、省医保局《关于加强紧密型县域医共体基本医保基金拨付监督管理的通知》（皖医保秘〔2020〕70号）等文件规定，制定本办法。

一、工作目标

通过医共体建立县、镇两级医疗机构统筹协调与分工协作机制，共享医疗资源，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，引导患者向基层流动，进一步增强县域医疗卫生服务能力。城乡居民基本医保基金对医共体实行按人头总额预算包干支付，推行临床路径管理、控制医药费用不合理增长，提高基金使用效益。

二、实施范围

范围:县医院医共体、县中医院医共体

时间:从2021年1月1日至12月31日

三、基本原则

根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医疗共同体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）文件精神，医保经办机构部门将城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金按规定进行预算，将剩余95％的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，结余留用，合理超支分担。如遇补偿政策调整导致医共体包干预算超支，在医保部门调查核实的基础上，合理超支按照《濉溪县紧密型县域医共体综合绩效考核实施方案》精神予以解决；大病保险基金支出超出年度预算部分从城乡居民基本医保基金历年累计结余中予以解决。

四、总额预算管理

（一）县域医共体人头包干总额预算额度

2021年参保居民943259人，人均筹资860元，2021年筹资总额81120.27万元，比去年增加4258.11万元，应提取增量基金的风险金425.81万元。

根据省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局安徽省税务局、省扶贫开发工作办公室《关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）和县医保局、财政局、民政局、扶贫局《关于印发濉溪县2021年城乡居民基本医疗保险实施办法等三项民生工程实施办法的通知》（濉医保〔2021〕7号）等文件规定，我县2021年从城乡居民基本医保基金按人均80 元提取大病保险资金7546.07万元。

医共体按人头总额预算基金额度具体计算公示如下：

医共体按人头总额预算基金额度＝(医共体参保人口数×当年筹资标准－增量基金10％风险金－大病保险资金)×95％。

2021年医共体城乡居民基本医保基金预算表

注：实际参保人数以2021年6月城乡居民实际参保人数为准。

（二）县域医共体人头包干医保基金用途

负责辖区内城乡居民当年门诊和住院等规定的报销费用（不含大病保险支出）。

五、基金拨付

建立医保基金压茬拨付机制，在医共体牵头单位完成向其应拨付单位上一季度医保基金后，医保经办机构方可向其拨付下一季度医保包干基金至共管账户。

    1、医共体内部结算。医共体内各级医疗机构所发生的医药报销费用由医共体牵头医院及时拨付。

2、医共体外部结算。医保经办机构负责医共体之间医药报销费用及县外转诊病人的医药报销费用的审核结算，报销费用从医共体总额预算中扣除。

    六、基金清算及基金分配

2021年1月1日－12月31日发生的城乡居民基本医疗保险支出列为医共体当年度支出。年度医保基金包干结余扣除“慢性病创新试点”结余资金后根据考核结果按县医改领导小组印发的《濉溪县公共卫生专业机构融入紧密型医共体建设的实施方案（试行）》（濉医改〔2020〕1号）文件执行。

七、基金监管与审计

医保主管部门和经办机构要加强对医共体医保基金使用情况监督，审计机关依法对医保基金的财务收支进行审计监督。

濉溪县医保局      濉溪县卫健委      濉溪县财政局                

                                   2021年9月24日