【主要负责人解读】濉溪县医疗保障局党组书记、局长欧阳玲对《濉溪县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作实施方案》政策解读

解读人:县医保局党组书记、局长欧阳玲

解读时间：2021年2月10日

解读政策：《濉溪县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作实施方案》。

1.问：开展门诊特殊疾病保障创新试点工作目的是什么？

答：当前，我们国家的医保，特别是城乡居民医保，总体筹资水平不高，在这样的情况下，做好慢病管理，是提高老百姓寿命、保证健康的重要措施。大体上，一块钱的预防相当于治疗上的七块钱。应该说，做好预防，对医保基金的管理，提高医保基金效率，更有作用。我们就是要通过开展试点工作，建立与完善门诊特殊疾病定额支付管理机制和激励约束机制，切实提高门诊特殊疾病精细化管理水平，提高基层医疗机构综合服务能力，对慢病进行规范治疗，对慢病患者生活方式进行精准干预，从而实现“城乡居民门诊特殊疾病门诊就诊率提升，群众对门诊特殊疾病医疗保障和医疗服务满意率提升，门诊特殊疾病总体住院率同比下降，门诊特殊疾病医保基金支出水平同比下降”（“两升两降”）的试点工作目标。

2．问：试点工作涵盖哪些人群？

答：试点人群为高血压、糖尿病“两病”人群和办理城乡居民医保慢病证的30组常见慢性病人群。2020年底，根据全民健康信息系统和医保信息管理系统统计，全县“两病”人群数79015人；30组常见慢性病人员全县共计41938人，其中，县医院医共体27252人、中医院医共体14686人。

3．问：试点如何实行城乡居民医保资金包干的？

答：在医共体按人头总额预付的基础上，实行城乡居民门诊特殊疾病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，结余留用，合理超支分担。一是门诊费用包干。2021年“两病人员”门诊定额标准为：240元/人，常见慢性病人员门诊定额标准为：900元/人（2020年已经办证且产生慢性病门诊费用的人员），实行家庭医生签约服务另加100元/人。二是住院费用包干。2021年常见慢性病患者住院人头基金定额标准7500元/年（2020年已经办证且产生住院费用的人员）。2020年，实际产生门诊费用常见慢性病人员19949人，产生住院费用常见慢性病人员15802人。2021年，县域医共体总额预算69490.97万元，其中，县医院医共体46296.24万元，县中医院医共体23194.73万元；试点工作门诊包干资金预算1795.41万元，住院包干资金预算11851.5万元，总计13646.91万元，占医共体基金总额的19.64%。“两病”人员门诊医保支付费用以2021年实际服务人数按定额标准予以结算。

4、问：有关部门采取哪些措施推进试点工作的？

答：为扎实推进试点工作，县医保、卫健等部门主要采取以下措施：一是规范待遇认定，优化经办服务。针对群众反映强烈的常见慢性病门槛费问题，取消了门诊统筹20和慢性病报销300元门槛费，提高了城乡居民保障待遇。制定下发《关于进一步规范全县基本医疗保险门诊慢性病申办程序的通知》，切实规范慢性病病种认定流程，将慢性病病种认定由原来的一年办两次，改成每月办一次。县城乡居民医保经办大厅窗口中午有人值守，服务不间断。将经办服务下沉，在乡镇卫生院设立医保服务站，优化包括门诊特殊疾病结算在内医保经办服务，打通服务群众最后一公里。二是强化综合干预，做实签约服务。坚持试点工作与推进分级诊疗制度相结合，与完善家庭医生签约服务相结合。配合卫健部门，大力推进家庭医生签约服务，强化常见慢性病跟踪随访、综合干预。通过签约，有效整合医保经费和公共卫生经费，对试点人群（高血压、糖尿病“两病”人群和常见慢性病人群）家庭医生签约服务给予每人100元经费，引导县域医共体家庭医生1+1+1签约团队，加强试点人群健康教育和健康随访，提高重点人群的规范管理率，强化疾病早干预和早治疗，进而预防和减少慢性病发病和并发症发生。三是加强工作调度，确保平稳推进。县医保、卫健部门加强沟通协调，加强工作调度和督导指导，定期召开全县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作调度会，及时研究分析试点工作运行情况，及时解决试点中存在的问题，确保试点工作平稳推进。

5、问：目前，试点工作取得怎样的效果？

答：由于近阶段使用新的国家（安徽省）医疗保障信息，我县城乡居民医保门诊特殊疾病保障创新试点近几个月的数据暂时无法有效提取。上半年统计数据显示，全县慢病人员门诊就诊91751人次，就诊率218.78%，较2020年同期上升50.08个百分点；全县慢病人员住院9616人次，住院率22.93%，较2020年同期下降5.53个百分点。全县慢病人员门诊包干资金支出11872441.21元，占包干资金预算66.13%，较去年同期增加1890427.42元；住院包干资金支出50227501.68元，占包干资金预算42.38%，较去年同期减少16534036.62元。从上半年资金使用进度来看，门诊支出普遍超支，住院收支结余客观，试点慢病医保基金总体支出水平明显下降。全县试点慢病门诊包干资金超支289.54万元，住院结余903万元，估计全年试点包干资金总结余在1200万元左右。应该说，目前试点工作取得了较为明显成效，实现预期目标。

6、问：对下一步推进推进试点工作如何打算的？

答：主要采取三个方面的措施：一是加强与卫健等部门协调，结合濉溪县医防融合试点及国家基层卫生综合改革试点，以门诊高血压、糖尿病为突破口，尽快启动“两病”全周期健康管理，依托县域医共体，结合家庭医生签约服务，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两病”患者在基层就诊和管理。二是利用国家新的医保信息平台和我县全民健康信息平台，加快推进全民健康信息数据开发利用，建立慢性病管理信息系统和慢病处方流转平台。积极探索医共体内慢性病联合病房和慢性病一体化门诊建设，提高慢病综合管理水平。三是加强试点工作督导指导与考核工作，确保试点工作平稳推进和取得实效。提前谋划试点工作评估等工作，为下一个试点年度做好充分准备。