【政务直通车实录】濉溪县医疗保障局2021年政务直通车上线实录

   一、时    间：2021年6月23日晚上

二、地    点：县融媒体中心

三、参加人员：欧阳玲（党组书记、局长） 丁正明（局党组成员、县城乡居民医保中心主任）

四、上线内容

1、介绍我县医疗保险报销政策；

2、宣传相关政策法规及答复群众反映问题。

政务直通车有关问题答复内容

（访谈开头）

主持人  各位观众朋友，大家下午好！欢迎来到濉溪县“政务直通车”栏目。

主持人  今天我们邀请到了濉溪县医疗保障局的各位领导，他们分别是濉溪县医疗保障局党组书记、局长欧阳玲，党组成员、县城乡居民医疗保险管理中心主任丁正明，欢迎大家积极参与！首先请欧阳局长和观众朋友打个招呼！

主持人  

欧阳局长，您好！

濉溪县医疗保障局党组书记、局长欧阳玲  主持人好！各位网友、听众朋友好！今天非常高兴通过县融媒体中心的“政务直通车”栏目和大家沟通交流。在此，我代表县医疗保障局对多年来一直关心、支持我县医疗保障工作发展的社会各界朋友表示衷心的感谢！同时欢迎广大网民朋友们对我们医保工作多提宝贵意见，谢谢！

主持人:

2021年是“十四五”的开局之年，也是两个百年目标的交汇之年，医疗保障关涉广大群众最关心、最直接、最现实的权益，作为医保部门2021年准备开展哪些重点工作？

县医保局党组书记、局长欧阳玲：

2021年，我局将继续坚定不移按照县委、县政府和省、市医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心，以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，不断提升医保治理能力现代化水平，推动全县医疗保障事业高质量持续发展。

 一是巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接。根据省、市医保局统筹安排，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，落实脱贫人口医疗救助资助参保政策和医保扶贫倾斜政策，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。强化三重制度保障能力，确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

二是完善公平适度的待遇保障机制。完善基本医疗保障制度。落实城镇职工和城乡居民基本医保制度及医疗保障待遇清单制度，清理规范与清单不相符的政策措施。完善门诊保障机制。全面执行统一的职工基本医疗保险个人账户改革，落实门诊共济保障机制。按照《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》的有关要求，完善基本医保门诊慢特病管理政策，执行全市统一的基本医疗保险门诊慢特病病种及认定标准。巩固提升城乡居民门诊特殊疾病创新试点工作成效。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度、职工大病保险制度、城乡居民医疗救助制度。
    三是健全稳健可持续的筹资运行机制。实施医疗保障民生工程。全面实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警和约谈机制，定期开展基金运行分析。

四是建立管用高效的医保支付机制。持续深化推进医保支付方式改革。完善县域医共体总额预算，有序推进疾病诊断相关分组（DRG）付费，区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费。推进紧密型县域医共体支付方式改革，引导医疗机构主动规范诊疗行为，形成总额预算基础上的多元复合支付方式。加强医保目录管理。做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，完成省、市局下达自行增补药品目录消化年度任务。贯彻落实省局制定的民族药、医疗机构制剂、中药饮片准入管理办法，保障参保人员基本用药需求。加强“两定机构”协议管理。学习宣传国家局关于医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法，根据省、市医保协议范本，完善我县医保协议内容。规范“互联网+”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。建立完善医院药店购药“双通道”机制，拓展覆盖范围。

五是保持基金监管高压态势。开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全县开展定点医药机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，加大宣传力度，鼓励有奖举报、进一步畅通举报电话，继续深挖彻查，保持高压态势。推进实施日常监管“全覆盖”。运用智能审核、视频监控、大数据分析预警系统结合日常检查、联合检查、专项检查等多种方式对辖区内定点医药机构实现现场检查全覆盖。对投诉举报的和医保基金支出排名靠前的定点医疗机构进行检查，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，开展专项整治。开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月，经日常检查、飞行检查、联合执法、自查自纠、驻点督察、投诉举报等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，部署开展专项检查。完善基金监管长效机制。健全完善医保智能监控系统建设，扩大视频监控范围，不断优化智能审核规则。完善欺诈骗保举报奖励等制度，提高奖励标准，鼓励群众监督。全面建立驻点监督、医保社会监督员、移送纪委监委、司法机关等部门线索查处衔接等制度，切实提高医保基金监管能力。

主持人：

经过20多年的探索特别是“十三五”期间的改革与发展，我国医疗保障事业取得了显著成效，建成世界上规模最大的医疗保障体系，请丁主任谈一谈我县城乡居民医疗保障的一些报销政策。

局党组成员、县城乡居民医疗保险管理中心主任丁正明：

（一）门诊报销政策

1.普通门诊。在镇卫生院及村卫生室、卫生服务站发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。发生的普通门诊可报医药费用，报销比例为55%，每次最高报销30元，全年每人最多报销5次。

2.常见慢性病门诊。医疗机构发生的常见慢性病门诊政策内医药费用报销比例为60%，年度报销总额上限3000元。

3.特殊慢性病门诊。政策内医药费用直接比照同级医院住院报销政策执行，纳入当年的年度封顶线，一个保险年度计一次起付线，起付线为600元。

4.大额普通门诊。大额普通门诊报销设100元起付线，报销比例为80%，全年累计封顶线为3000元，单次报销封顶700元。一人同时患有两种以上大额普通门诊，按其中一种大额普通门诊就高报销。

（二）普通住院报销政策

1.普通住院起付线与报销比例。普通住院设置起付线，起付线以下费用由个人自付，起付线以上、基金支付限额以内的费用，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例分担。

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级(市属)医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级(省属)医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

2.到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)，报销比例60%。

3.保底报销。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构50%，省外医疗机构45%。

4.特别规定。除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。参保人员到已确定的毗邻省外医疗机构住院，可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。按病种付费住院报销。实行按病种付费的住院患者，住院不设起付线，不受药品目录、医疗服务项目目录限制。

（三）住院分娩补助

分娩(含剖宫产)住院定额补助1000元；有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，不再享受定额补助。

（四）意外伤害住院报销

有他方责任的意外伤害住院，基本医保基金不予报销，包括交通肇事导致的他伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤情形或自伤、服毒等。10岁以下（含10岁）的儿童和70岁以上（含70岁）的老年人无他方责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院报销比例执行。其他人员无他方责任的意外伤害，按其住院医药费用中可报销费用的起付线以上部分，按50%的比例给予报销，单次封顶2万元，不实行保底报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。意外伤害报销不实行即时结报。

（五）大病保险报销

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计一次起付线，大病保险起付线为1.5万元。

2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%; 5—10万元段，报销比例65%; 10—20万元段，报销比例75%; 20万元以上段，报销比例80%。

3.封顶线。一个保险年度内，省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。

（六）医疗救助报销政策

1、门诊救助

透析病人及门诊放化疗病人的门诊费用与住院救助合计年度封顶线17000元。

2、基本医疗住院救助

特困供养人员及低保对象：政策范围内自付费用按70％给予救助，年度封顶线13000元。

3、重大疾病医疗救助

①重点救助对象：特困供养人员及低保对象在政策范围内自付费用分别按80％、75％给予救助，年度封顶线17000元。

②一般救助对象：政策范围内自付费用2万元以上部分按30％给予救助，年度封顶线7000元。

（七）转诊政策

根据省政府办公厅皖政办[2019]15号文件精神，紧密型县域医共体实施的县实行基层首诊，双向转诊，急慢分诊，分级诊疗模式。到县域外（不含市外）住院治疗的，经转诊报销比例不变；未办理转诊手续报销比例（含保底）降低5个百分点，其中符合按病种付费的病种严格执行单病种付费政策。

百善镇、濉溪镇、铁佛镇、临涣镇、韩村镇、南坪镇的城乡居民到县医院办理。刘桥镇、五沟镇、孙疃镇、四铺镇的城乡居民到县中医院办理。

长期在省外务工(经商)地、居住的参保城乡居民，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、营业证照、居住证或其它工作、生活相关材料认定，不需要办理转院手续。

主持人：好的，谢谢丁主任的解答。我们县慢性病申报有哪些程序？

党组成员、县城乡居民医疗保险管理中心主任丁正明:

（一）普通（常见）门诊慢性病申报

我县城乡居民和城镇职工基本医疗保险普通（常见）门诊慢性病证每月办理1次。

1.申请。城乡居民医保参保慢特病患者就近到镇卫生院（医保服务站）申请享受门诊慢特病病种待遇认定，职工医保参保慢特病患者到县医院慢性病方便门诊窗口申请。填写《濉溪县基本医保门诊慢特病病种待遇认定申请表》，提交门诊慢特病申请材料：近一年来与慢特病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的住院病历或门诊病历（半年以上，至少3次就诊）、诊断证明、检查报告单等资料；身份证复印件；近期一寸彩色免冠照片2张。

2.受理。各镇卫生院（医保服务站）和县医院慢性病方便门诊窗口接收并初审材料，初审不通过的，不予受理并告知不通过原因，初审通过的从系统调取参保人员基本信息进行登记，建立台账，整理材料，打印《受理通知单》给申请人，每月15日前，将有关材料推送至县医保局慢性病管理工作领导小组办公室（设在县城乡居民医保中心）进行业务审核；

3.审核。每月20日前，县医保局慢性病管理工作领导小组办公室抽取医务专家，采取日常审核、集中审核等不同方式，根据申请人提交的病历等材料，严格按照慢性病鉴定标准予以认定。县医保局慢性病管理工作领导小组对认定情况进行有效监管。

4.办结。县城乡居民医保中心和县城镇职工医保中心对审批不通过的填写不通过原因，审批通过的保存登记信息表，在5个工作日内制作门诊慢特病证、录入居民医保信息管理系统。并将审批结果通过“濉溪医保”微信公众号公示或通过镇卫生院（医保服务站）反馈至申请人。申请人可自行在网上、窗口查询审批结果。

（二）特殊慢性病申报

城乡居民、城镇职工参保门诊特殊病患者申请享受门诊特殊病病种待遇认定可直接到城乡居民医疗保障大厅窗口或县政务服务中心医保窗口办理。

主持人：好的，下面请丁主任再介绍下城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作开展情况？

党组成员、县城乡居民医疗保险管理中心主任丁正明:

1.试点背景。2020年9月，省医保局在芜湖市召开全省待遇保障创新工作座谈会，有关市、县医保局和经办机构负责同志参加会议。会上，省医保局待遇保障处处长李从华宣读了《安徽省医疗保障局关于开展待遇保障创新试点工作的通知》（皖医保秘〔2020〕94号）。省医保局决定在明光市、谯诚区、濉溪县开展门诊特殊疾病保障创新试点工作。通过试点，形成可借鉴、可复制的门诊特殊疾病创新管理模式，健全城乡居民基本医保门诊特殊疾病保障制度，提高医保基金保障绩效。在反复调研的基础上，2021年2月，县政府出台了《濉溪县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作实施方案（试行）》（濉政办秘〔2021〕7号）。

1.试点目标。通过试点，建立与完善门诊特殊疾病定额支付管理机制和激励约束机制，切实提高门诊特殊疾病精细化管理水平，提高基层医疗机构综合服务能力，实现“城乡居民门诊特殊疾病门诊就诊率提升，群众对门诊特殊疾病医疗保障和医疗服务满意率提升，门诊特殊疾病总体住院率同比下降，门诊特殊疾病医保基金支出水平同比下降”（“两升两降”）的试点工作目标。

2.试点范围。试点机构为县医院、县中医院医共体及体内镇村医疗机构。试点人群为“两病”和常见慢性病人群。

3.试点病种。将城乡居民医保30组常见慢性病病种全部纳入试点。待条件成熟时，将特殊慢性病再纳入试点范围。

4.主要内容。在医共体按人头总额预付的基础上，实行城乡居民门诊特殊疾病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，结余留用，合理超支分担。一是门诊费用包干。2021年“两病人员”门诊定额标准为：240元/人，常见慢性病人员门诊定额标准为：900元/人，实行家庭医生签约服务另加100元/人。二是住院费用包干。2021年常见慢性病患者住院人头基金定额标准7500元/年。

5.试点成效。今年1—4月份，全县城乡居民医保常见慢性病门诊就诊58437人次，就诊率139.43%，较去年同期提高36.11个百分点；住院6196人次，住院率14.77%，较去年同期下降4.7个百分点，试点成效开始显现。

主持人：2021年是中国共产党成立100周年，习近平总书记特别重视学习历史特别是党的历史，在党史学习教育开展以来，请欧阳局长谈一谈县医保局开展了那些“我为群众办实事”实践活动？

县医保局党组书记、局长欧阳玲：

自党史学习教育开展以来，濉溪县医疗保障局把党史学习教育同解决实际问题结合起来，迅速开展“我为群众办实事”实践活动，在县医保办事大厅实行延时服务，做到午间不休息、服务不间断，以方便群众的业务办理需求，切实让群众看得见、摸得着、得实惠。濉溪县下辖11个镇，最远的镇到县城得一个多钟头，有的参保群众来到医保办事大厅正巧下午一两点，需要等到上班时间才能办业务。还有的群众办业务和上班时间有冲突，存在“上班时间没空办事，休息时间没处办事”的困扰。濉溪县医保办事大厅把工作时间调整为上午8：00至下午5：30(法定节假日除外)，午间不休息。窗口安排工作人员轮流值班，负责接收资料、接受咨询、修改信息、办理备案等业务，用实际行动践行让群众少跑腿承诺，避免了人员拥堵，保障了群众安全，切实推动解决了群众最关心最直接的现实问题。。

（访谈结束语）

 濉溪县医疗保障局党组书记、局长欧阳玲  各位观众，大家好！我代表县医疗保障局局再次感谢大家对我医疗保障工作的关心和支持！通过与各位听众朋友们的互动和交流，让我们认识到我们的医保经办服务和各位听众及广大服务对象的期望和要求还有很大差距。我们在今后的工作中，将继续以高质量发展为主题，不断提升医保服务水平，确保圆满完成县委、县政府及市局提出的目标任务，让全县人民的获得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障。谢谢大家！ 

主持人  感谢各位嘉宾，感谢观众朋友们的热心参与，本期节目到此结束，我们下期再见！