县医保局关于重大风险排查情况的报告（2023年11月）

一、重大风险排查情况

1、完成2024年度城乡居民医保参保缴费阶段性工作。截止到2023年11月24日，全县城乡居民参保缴费59.94万人，参保进度65.29%。

2、完成11月份动态调整困难人群工作。农村低保新增158人，核减104人；城市低保新增14人，核减12人；特困新增13人，删除10人；监测户新增5人；孤儿新增2人；重点优抚对象新增9人。全面梳理2023年度脱贫人口、低保对象、监测人口等应保尽保工作，确保困难群体100%参保。

3、完成本月特殊人员动态调整名单梳理、汇总工作。截至2023年11月底，我县特困3961人、低保27433人、监测人口3484人（包含本月退出特殊身份已完成代缴人员）。

4、完成问题整改“回头看”工作。

5、完成1-10月份脱贫人口、监测对象医疗费用反馈工作。

6、完成全省医保经办管理服务评价市级交叉互查迎检工作。

7、完成本月慢特病有关工作。

8、完成本月资金结算工作。10月份居民、职工异地结算10010人次，基金支付合计2129.15万元；10月居民、职工定点医疗机构DRG结算9635人次，实际拨付额3320.63万元，非DRG结算121892人次，实际拨付额1686.77万元；10月居民、职工定点零售药店月结54514人次，实际拨付额487.87万元；10月份居民、职工大厅零星报销结算初审、复审、终审，共结算611人次，基金支付270.2万元；职工9-10月份医疗机构生育津贴结算309人次,拨付金额122.34万元，中心生育医药费结算8人次，拨付金额1.02万元；职工10月份生育保险结算85人次，基金支付18.2万元。填报2024年基本医保基金预算表。

二、月度风险化解工作安排情况

1、做好推进打击欺诈骗保专项行动工作。召开合议会，做好对定点医药机构的后续处理工作。

2、做好定点医药机构集中约谈会召开工作，开展医保政策的宣传培训及警示教育。

3、做好全省2023年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估迎接工作。

4、做好各级医院DRG付费月度预结算、业务指导工作。

5、做好乡镇医保服务站业务指导工作。

6、继续做好定点医疗机构的智能审核工作。

7、继续做好慢性病待遇“免申即享”“即申即享”等民生实事工作。

8、继续做好2024年度城乡居民医保参保缴费工作。

9、做好职工医保门诊统筹政策宣传工作。

三、防范化解工作推进和完成情况

已严格执行各项医保制度，各项措施落实到位，提升了风险预警管控能力。

四、风险发展的趋势性研判及对策建议

从目前运行情况看，基金支出进度合理。下一步将继续严把监督管理检查关口，严守医保基金管理底线，积极应对各类苗头问题，及时处理医保违规问题，从体制机制上防范风险，确保我县医保工作有序、平稳、高效运行。