【媒体采访】濉溪县医疗保障局主要负责人解读2024年医保工作

一、时 间：2024年7月3日  20:00

二、地 点：县融媒体中心

      三、参加领导：

      孙东海  党组书记

马伶俐  局    长

马良运  党组成员、县医疗保险征缴稽核中心主任

丁正明  党组成员、县医疗保险管理服务中心主任

纪永起  县医疗保险管理服务中心副主任

崔腾腾  县医疗保险征缴稽核中心副主任

朱光亚  县医疗保险管理服务中心慢性病管理股股长

化莉娜  县医疗生育保险基金安全管理中心工作人员

四、上线议程

（一）县医保局党组书记孙东海介绍县医保局工作开展情况

今年以来，全县医保系统在县委、县政府的坚强领导下，认真学习贯彻党的二十大精神，扎实开展党纪学习教育，紧扣全年目标任务，持续兜牢民生底线，在探索创新改革举措、加强审核监管、提升窗口服务效能上下功夫，全力推动全县医保事业高质量发展。

1、坚持党建引领

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，树立“四个意识”，坚定“四个自信”、做到“两个维护”，认真学习习近平总书记在二十届中央纪委三次全会的重要讲话精神，扎实开展党纪学习教育，坚持以党的政治建设统领全县医保系统队伍，不断增强全局干部职工廉洁从政意识，提高拒腐防变能力，营造风清气正的政治生态。

2、基金运行情况

（1）、参保情况

截至2024年5月31日，我县基本医保参保人数90.86万人，参保率98.99%。

（2）、基金支出情况

2024年1-5月，城乡居民医保基金累计支出37267.96万元，城镇职工医保统筹基金支出5105.06万元，大额医疗补助基金支出143.54万元，职工大病保险基金支出167.79万元，生育保险基金支出117.63万元。

3、医保巩固脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略工作

持续巩固提升“基本医疗有保障”成果。一是配合做好低收入人口“衔接并轨”试点工作，落实我县低收入人口帮扶政策。二是按乡村振兴局要求，及时推送预警信息。三是做好包保帮扶走访调研。

4、优化营商环境，认真落实“高效办成一件事”

认真落实《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》，积极主动为群众提供更为便捷的医保服务。1-5月，新生儿“出生一件事”共办理1662件；医疗救助对象资助参保免申即享共资助34723人；“生育津贴审核支付”10个工作日内办结共办理108件；手工报销大额医药费用“快速办”共办理33件；门诊慢特病“免申即享”“即申即享”共办理1064件；门诊慢特病待遇认定“网上办”共办理1940件。

5、全面落实医疗待遇保障政策

一是基本医保待遇稳中有升。1-5月份，城乡居民、职工医保目录内住院基金支付比例分别达75.05%和86.32%。二是大病保险减负功能增强。1-5月份，城乡居民大病保险支出3206.86万元，报销11003人次。大病保险目录内住院基金支付比例达62%，有效减轻大病患者医疗负担。三是医疗救助托底保障。1-5月份，城乡医疗救助支出1921.92万元，报销5.7万人次。

6、落实异地就医直接结算

全面落实市跨省异地就医直接结算政策，实现跨省异地就医直接结算线上线下全覆盖办理。2024年1-5月，居民医保异地结算3.9万人次，基金支付9880.28万元，职工医保异地结算2.5万人次，基金支付2255.25万元。

7、完善两定机构协议管理

落实完善两定管理办法，依据定点医药机构协议管理范本，做好协议签订工作。截至2024年5月底，我县共有定点医疗机构331家，定点零售药店264家，全部完成2024年度签约及国家局动态库协议审核，网上协议签订率100%。1-5月份新增医药机构12家。 

8、提升医保经办服务水平

修订完善了《濉溪县医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》，全面完成医保公共服务事项与政务服务网的关联，贯彻“全省一单制”，确保群众切实享受到“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的便民服务。1-5月，医保办事大厅共办结各类业务10492件，非常满意9910件，满意582件，满意率100%。

9、加强医保基金监管力度

按照《关于开展2023年度濉溪县医疗保障定点医药机构考核评价工作的通知》（濉医保秘〔2024〕1号）文件要求，牵头对县域内299家定点医药机构开展年度考核，本次考核优秀等次的单位共235家，良好等次的单位共58家，合格等次的单位共5家，不合格等次单位1家。

按照《安徽省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》要求。督促定点医药机构按照方案报送自查和整改报告，本次自查自纠专项行动共涉及医药机构296家，自查自纠发现问题的医药机构71家，目前，各定点医药机构正在有序处理。

（二）县医保局局长马伶俐介绍县医保局下一步工作计划

2024年下半年，全县医疗保障工作将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照县委、县政府和市医保局部署要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量，助推医疗保障事业高质量发展。

1、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

（1）开展全民参保攻坚行动。协同税务部门实施全民参保计划，加强与教育、卫生健康等部门之间的数据共享，加大儿童参加基本医保动员力度，优化新生儿参保流程，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率；加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保；适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。确保常住人口基本医疗保险参保率达到95%以上。

（2）贯彻落实大病保险和医疗救助制度。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，按照市部署，逐步清理规范大病保险待遇政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。

（3）推进医保助力乡村全面振兴。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全完善医保监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施。

（4）落实生育保险政策措施。根据市安排，适时落实生育保险政策，将参加职工医保的灵活就业人员同步纳入生育保险保障范围，享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。

2、坚持系统集成，着力促进“三医”协同发展和治理

（5）完善医保目录管理。做好国家新版药品目录落地工作，加强“双通道”谈判药购药、结算数据监测，落实“双通道”备案医院内部“一窗办理”。

（6）推进医保支付方式改革。持续推进DRG支付方式改革同县域紧密型医共体有效衔接，健全绩效管理、运行监测、协商谈判、特病单议等机制，引导医疗机构健全内部运营管理机制，加强医保基金“双预算”管理。落实省级中医优势病种按疗效价值付费试点方案。

（7）深入推进省级门诊慢特病保障创新试点。进一步优化门诊慢特病保障创新试点方案，加强绩效考核，做实试点各项工作，实现试点目标；加强基层医疗机构慢病用药保障，引导医疗机构严格落实基本医疗保险政策，遵循用药规范和诊疗标准，为参保人员提供优质医疗服务。

（8）全面落实医药集中带量采购政策。全面执行国家、省集中带量采购中选结果，及时组织全县公立医疗机构参与省级大型设备集采和各批药品耗材集采报量。强化医疗机构履约责任，优先采购和使用中选产品，在协议期内完成约定采购量。全面落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用激励政策，适时开展到期批次结余留用考核。

3、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

（9）加强基金日常监管。继续保持打击欺诈骗保高压态势，开展常态化监督检查，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，组织重点领域专项整治，持续纠正各类违规使用医保基金问题。

（10）强化基金监管合力。深化与县直各部门协调联动，持续增强打击欺诈骗保震慑力。组织开展检查发现问题整改工作及“回头看”活动，凸显“以查促改”作用。落实就医地医保部门监管责任，加强与宿州及长三角地区医保部门合作，持续开展联审互查。

（11）推进智能监管和信用监管。完善智能监控系统功能，拓展智能监控系统应用，逐步实现主要依靠人力监管向重点依托智能监管转变。健全完善医保监管信用评价工作，建立健全守信激励和失信惩戒机制。

4、坚持规范管理，持续加强医保精细化管理

（12）推进医保法治化建设。深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，落实法治建设责任制。加强法治制度建设、加强规范性文件备案审查工作，做好合法性审查、公平竞争审查工作。落实“谁执法谁普法”普法责任制，做好行政复议及行政诉讼应诉工作。

（13）规范案件处理流程。健全完善举报处理工作规程和闭环管理机制，做好全流程处理。落实国家医保信息平台举报投诉系统应用，提升医疗保障基金使用监督管理举报处理工作信息化、精细化水平。

（14）规范两定机构管理。及时按照省级修订的定点医药机构协议范本，做好与医保支付方式改革、定点医疗机构及药店纳入门诊统筹结算等改革相适应工作。

（15）加强绩效管理。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。通过合理确定绩效目标、全面实施绩效运行监控、科学开展绩效评价和切实强化结果应用，进一步改善政策实施效果、提升资（基）金使用效益。

5、坚持数智赋能，加速推进医保服务提质增效

（16）赋能医保领域营商环境规范化。围绕“服务群众、服务基层、服务企业、服务人才”，出台实施方案，充分利用全国统一的医保信息平台优势，聚焦国家局、省局、市局“高效办成一件事”、经办管理服务、企业诉求办理等重点领域、重点工作，推动更多医保“一件事”“一次办好”，实现办事方式和流程规范化、多元化、办事材料和办事成本最简化、最小化，最大程度利企便民。

（17）赋能医保服务标准化信息化。持续做好18项医保信息业务编码标准的动态维护、更新发布、贯彻执行和跟踪问效。拓展国家医保信息业务编码在医药机构场景应用，实现医保业务编码在医药机构信息系统基础库、进销存管理、医师工作站等场景全面应用。持续推动移动支付、医保码全流程应用。

（18）赋能医保基金监管智能化。做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，推进DRG支付方式改革下的智能监控。拓展新技术在智能监控中的应用，完善智能场景一期建设内容，开展进销存、远程查房、门诊统筹、数据监测应用项目，形成日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

（19）赋能药品耗材招采和价格监测便捷化。贯彻落实淮北市集采药品耗材医保基金直接结算监管及医药价格监测应用项目建设要求，持续提升医药价格管理效能，推动实现医药采购、配送、入库、结算、使用的全流程闭环管理，推进药品、医用耗材、医疗服务价格合理稳定。

6、坚持惠民为本，落实落细医保惠民政策

（20）强化医保经办能力建设。贯彻《社会保险经办条例》，落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，完成政务服务网事项修改，并根据需要进行精简调优；推进“一件事一次办”改革，整合再造办理流程，加强部门数据共享，实现“一窗口受理、一链条办事，一站式服务”。推进医保经办管理服务评价工作开展，持续推动县、镇、村级医保服务示范点创建。探索优化医保经办服务工作，落实全省医保经办服务便民惠民举措。加强医保经办服务建设，通过全系统岗位大练兵，全力提升经办服务能力。

（21）提升异地就医经办服务能力。持续做好跨省异地就医直接结算定点医疗机构信息维护及人员备案信息上传工作，推进个人账户异地就医直接结算业务，落实国家、省、市异地就医相关政策，继续提高异地就医直接结算率。

（22）加强医保工作宣传。扎实开展“医保伴我行”主题宣传推介活动，扩大医保朋友圈，发出医保好声音，以一封信、一张卡、一本手册等形式，发挥定点医药机构医务人员、基层医保服务站（点）工作人员作用，以群众能读懂听懂的语言，“零距离”“面对面”解读和宣传医保参保政策。加强以村（社区）为单位的医保政策宣传引导，细化任务分工和完成时限，力争年内完成医保政策宣传全覆盖。