县医保局关于2024年工作总结及2025年工作安排的汇报

 一、2024年工作情况

（一）医保基金征缴使用工作。截至2024年12月30日，我县2025年度居民医保参保801350人。截至11月底，居民医保基金支出79445.21万元，职工医保基金支出11907.26万元。

（二）医保基金监管工作。一是开展全县定点医药机构全覆盖检查工作。截至目前，检查覆盖率100%。。二是做好省医保局开展的打击欺诈骗保专项行动工作。。

（三）医保经办服务工作。一是为民办实事方面。认真开展“高效办成一件事”，实现手工报销大额医药费用“快速办”、门诊慢特病“免申即享”“即申即享”等各类医保事项“快速办”“网上办”，截至目前，完成“高效办成一件事”16271件次。二是两定机构协议管理方面。截至2024年11月底，全部完成2024年度签约及国家局动态库协议审核，网上协议签订率100%。三是药品集采方面。2024年以来，落地执行第九批国家药品集采、京津冀“3+N”腔镜切割吻/缝合器等9批集采中选结果，组织开展33批集采报量、分量工作。截至目前，到期的7批药品集采任务全部完成，完成率270.75%。

（四）医保领域深化改革工作。与县卫健委紧密协同，实施多元复合式医保支付方式改革，将DRG支付方式改革、县域紧密型医共体及省级慢特病保障创新试点等有机结合，深度挖掘医保支付方式潜力，形成了较为成熟稳定高效的医保支付方式，为全省、全国提供了可供借鉴的“濉溪经验”，获“全省医保系统先进集体”荣誉，相关做法获国家医保研究院应亚珍院长肯定、推广，获《人民日报》宣传推介。今年以来，受邀到同济医学院、海南省东方市作经验交流。

 二、2025年工作思路

（一）切实做好2025年度参保扩面工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与税务、农业农村、教育、民政、人社等部门协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保积极性，完成2025年度参保扩面工作。

（二）开展专项整治行动。根据省、市医保部门的部署安排，以及基金监管实际情况，组织开展各种专项整治行动，继续聚焦重点对象、重要药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，加强监督检查专业性、规范性，切实提高依法监管的能力和水平，严肃查处打击欺诈骗保违法犯罪行为。

（三）强化基金监管力度。加强对两定机构的协议管理，将信用评价和绩效考核结果与医保基金结算挂钩。继续推进智能监控系统。确保两定机构智能监控的全覆盖，通过在县内医疗机构和定点药店的监控摄像等，对虚假治疗、挂床住院、用医保卡购买生活用品等现象进行实时监管，减轻医保稽核人员压力，实现医保基金使用全流程监管。

（四）全面落实医保政策。落实全市统一的医保待遇保障政策，强基本医保、大病保障、医疗救助三重保障，有效衔接乡村振兴战略。根据省、市医保局统一部署，积极对接落实基本医保省级统筹工作，稳妥做好长期护理保险制度建设前期准备。

（五）强化医疗救助的托底能力，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息，推送给民政、乡村振兴等部门，及时跟进落实精准帮扶措施。

（六）继续做好城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作。进一步完善门诊慢病定额支付管理机制和激励约束机制，切实提高门诊慢病精细化管理水平，提高基层医疗机构综合服务能力，实现“城乡居民门诊慢病门诊就诊率提升，群众对门诊慢病医疗保障和医疗服务满意率提升，门诊慢病总体住院率同比下降，医保基金支出水平同比下降”的试点工作目标。

（七）继续推进县域紧密型医共体与DRG付费衔接工作。城乡居民基本医疗保险基金对县域医共体实行按人头总额预付管理，合理确定县域内住院医疗服务DRG预算额度，合理设定绩效目标，做好年终医共体医疗费用结算工作，确保改革取得实效。

（八）提高医保经办服务能力。加强医疗保障政策解读和宣传服务，采取多方式、多层面、多手段宣传，尽最大努力做到全员知晓、全员理解医保政策。进一步优化医保经办服务。着力优化医保经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时间等措施，争创省级医疗保障服务窗口示范点，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。