濉溪县医疗保障局行政处罚决定书-濉医保罚〔2025〕2号

当事人：王*全                      

身份证号码：3406211958********  

联系电话：136****5812 

联系地址：濉溪县双堆集镇吴井村大王庄26号              

本局于2024年12月6日对王*全被他人殴打后在濉溪县医院住院报销情况进行了行政立案调查，具体调查情况如下：王*全在2024年4月4日被他人打伤，于2024年4月5日到濉溪县医院以自己摔伤为由登记住院，并伪造了《淮北市定点医疗机构意外伤害登记表》与《外伤无第三方责任承诺书》。2024年4月22日出院结算时医保报销958.4元，2024年4月29日，王*全主动将报销的958.4元医保资金退还至医保基金账户，在濉溪县医院重新自费结账。

上述事实，主要有以下证据证明：

1、濉溪县医院住院入院记录、出院记录、费用清单、安徽省医疗住院收费票据、《淮北市定点医疗机构意外伤害登记表》复印件、《外伤无第三方责任承诺书》复印件，证明王*全在濉溪县医院以自己摔伤为由住院治疗并报销医保统筹基金958.4元的事实；

2、濉溪县公安局提供的王*全被殴打案询问笔录6份，包含王*全询问笔录2份、吴*芳（郑*豪母亲）询问笔录2份、严*斌（王*全床位医生）询问笔录2份。当事人承认被他人殴打后称自己摔伤住院，并进行医保报销；

3、濉溪县医院出具的2024年4月29日王*全微信退回违规结报医保资金958.4元的退款凭证、2024年4月29日全额自费结算住院费用1992.95元收费票据。

以上证据均由当事人签字或盖章确认。

在本案调查过程中，王*全未提出陈述和申辩意见。2025年1月17日，本局向王*全送达了《行政处罚事先告知书》（濉医保告〔2025〕2号），在法定期限内，王*全未进行陈述、申辩，也未要求举行听证。

王*全伪造《淮北市定点医疗机构意外伤害登记表》、《外伤无第三方责任承诺书》登记住院并骗取医保报销的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定。鉴于其主动退回违规报销费用并积极配合调查，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，本局做出如下行政处罚决定：

暂停王*全医疗费用联网结算4个月。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向濉溪县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向濉溪县人民法院提起行政诉讼。

                            濉溪县医疗保障局

                            2025年1月24日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

本文书一式两份，一份送达，一份归档，同时抄送县医疗保险管理服务中心和县医疗保险征缴稽核中心