濉溪县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作计划

一、基本情况

濉溪县医疗保障局在优化服务流程、强化医保基金监管、深化医保支付方式改革方面成效显著。

二、主要做法及成效

（一）狠抓参保缴费，“全民参保”目标进一步实现             

一是扎实做好2025年城乡居民基本医保参保缴费工作，截至2025年5月底，全县基本医保参保89.19万人。二是做好特殊人群参保工作。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。积极对接民政、农业农村等部门，精准识别困难人群，切实做到应保尽保。截至5月底，我县困难群众参加基本医疗保险33867人，参保率100%。

（二）坚持保障民生，医疗保障兜底作用愈加凸显

一是基本医保待遇稳中有升。1-5月份，城乡居民、职工医保目录内住院基金支付比例分别达69.4%和78.85%。二是大病保险减负功能增强。1-5月份，城乡居民大病保险支出2629.63万元，报销13215人次，有效减轻大病患者医疗负担。三是医疗救助托底保障。1-5月份，城乡医疗救助支出1758.51万元，报销60869人次。

（三）强化基金监管，群众“看病钱”“救命钱”更加安全

一是强化自查自纠。组织48家定点医疗机构和246家定点零售药店开展2025年医保基金使用自查自纠工作。二是核查可疑数据。组建临时核查小组，通过调阅病历等方式，整理分析反欺诈平台下发的可疑数据。依法追回违规结报的医保基金，并按规定收取违规费用30%的违约金。三是办理移交线索。核办公安局移交违规报销线索2条。

（四）深化支付改革，让“濉溪样板”“濉溪经验”愈加亮眼

一是实施医保基金日结算改革。依托医保信息平台，构建业务、信息、基金一体协同机制，充分运用信息化智能手段，推进即时结算，切实提高医保基金结算清算时效性。二是做好DRG清算。2024年度职工医保定点医疗机构DRG清算95家，居民医保定点医疗机构DRG清算95家。

（五）落实药品集采，切实解决群众看病难、看病贵问题

一是扩大集采覆盖。积极落实国家及省际药品集采政策，2025年上半年以来，执行第十批国家药品集采和全国中药饮片集采。涉及药品品种107个品种，涵盖高血压、糖尿病、抗肿瘤等多个治疗领域。通过与医疗机构签订采购协议，明确采购量和完成时限，督促医疗机构优先使用集采中选药品，保障集采药品供应和使用。二是动态监测监管。应用药品集采监测平台，实时跟踪医疗机构集采药品采购、使用情况，对采购进度缓慢、使用量不达标等问题及时预警并督促整改。联合卫健、市场监管等部门加强对集采中选药品生产、流通、使用环节的质量监管，确保药品质量安全可靠。

（六）优化经办服务，群众办事更加方便、快捷

一是推动医保服务精细化。截至5月份：“新生儿出生一件事”办件1805人；单位参保登记401件；转移接续线上转入431件，转出81件。线下转入5件，转出4件；参保人员在职转退休、增减、补缴、变更员工信息线上办理9278件，线下办理675件；个人账户一次性支取80件；退休一次性补费办理235件。二是推动医保服务便捷化。全面完成医保公共服务事项与政务服务网的关联，贯彻落实“全省一单制”,确保群众切实享受到“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的便民服务。1-5月，医保办事大厅共办结各类业务3万余件，满意率100%。

二、下半年工作计划

(一）扎实推动参保扩面工作。认真落实好《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，加大宣传力度，积极做好职工医保，城乡居民医保参保扩面工作。

（二）积极筹备2026年度集中参保期工作。完善筹资政策，加强部门合作，优化筹资结构，加大宣传力度，积极动员新生儿、儿童、青壮年、健康人群参保，落实好困难人群分类资助参保政策，健全稳健可持续的筹资运行机制，确保提升参保覆盖面，做到应保尽保。

（三）健全多层次医疗保障体系。落实省级统筹。根据省级统一安排，推动基本医保省级统筹。完善大病保险和医疗救助制度。推进医保助力乡村全面振兴。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作。

（四）深化医保支付方式改革。一是落实多元复合式医保支付方式改革，将DRG支付方式、县域紧密型医共体医保基金包干、省级慢特病保障创新试点有机结合，持续提升医保基金使用效率。积极探索职工医保基金按人头总额预付交由县域医共体包干使用，结余留用、合理超支分担。二是大力赋能医疗机构。用好医保基金预付、结算等方面的政策工具箱，做好医保基金预付，将“预付金”作为对落实政策较好医疗机构的“赋能金”。持续推进医保基金即时结算联通扩面，努力缩短医保基金对医疗机构的回款周期改善医疗机构现金流水平，助力提升医疗服务质量和效率。

（五）强化医保基金运行管理。合理确定辖区定点医药机构规模，健全定点医药机构准入、退出与评价机制，完善“两定”机构协议管理，做好定点零售药店总量控制。

（六）强化专业能力培训。组织监管人员和社会监督员开展专项培训。邀请法律专家、行业资深人士解读医保政策法规，剖析新型违规案例，打造高素质专业化监管队伍。

（七）强化线上线下协同监管。以“数据分析+现场核查”方式，对智能系统预警的可疑数据进行初步研判，锁定违规风险点，再由现场开展实地检查。利用移动执法终端，实现检查过程全程录像、证据实时上传，确保监管流程规范透明，提升基金监管效能。

（八）加强督导考核。加大对医疗机构的督导检查力度，定期核查并通报药品集采工作进展情况，对工作不力的单位进行约谈，强化考核结果运用，确保医疗机构严格落实集采政策。建立集采药品供应预警机制，实时掌握药品生产、配送动态。