县医保局2025年工作总结和2026年工作计划

一、2025年工作情况

（一）医保基金征缴使用情况。2025年度，我县基本医疗保险参保人数89.7391万人。城乡居民医保基金支出8.46亿元，城镇职工医保基金支出1.61亿元。

（二）医保基金监管工作。一是依托“省飞检+市区交叉互查+县内自查”三级核查体系，做好全县定点医药机构全覆盖检查工作。二是开展医保基金突出问题专项整治，持续筑牢基金安全防线。

（三）医保经办服务工作。一是贯彻落实“全省一单制”。完成医保公共服务事项与政务服务网的关联，实现报销“一站式”结算，异地住院费用直接结算率99.71%，惠及群众260余万人次。办理各类“免申即享”“即申即享”事项2万余件，线上异地就医备案2万余件。二是继续推进药品集采落地。2025年1—11月，全县药品平台采购总金额2.69亿元。2025年共有8批国家集采药品采购年度执行期满，已到期17批，均完成国家集采药品采购任务。三是“两定”机构协议管理。2025年度签约及国家局动态库协议审核全面完成，网上协议签订率100%。

（四）医保领域深化改革工作。在原有支付方式基础上继续探索职工医保基金包干模式，形成“居民+职工”大包干、慢性病小包干、DRG控费的多元复合式支付方式，2025年居民医保基金当期预计结余6800万元。慢病医保管理经验获国家级主流媒体聚焦推广。国家卫健委刊登“安徽省创新慢病医保“小包干”深化县域医共体利益共享机制”，肯定推广濉溪县门诊慢特病保障创新试点工作经验；《健康报》刊登“安徽濉溪：医保‘小包干’助力慢病管理”，宣传推广濉溪县慢病管理经验做法。

二、2026年工作思路

（一）强化征缴攻坚，实现应保尽保。聚焦全民参保目标，创新工作机制，加强与民政、卫健、农业农村、教育等部门的协调联动，压实工作责任，实现居民参保应保尽保工作目标，兜牢民生底线。

（二）深化医保支付方式改革，助力医共体发展。继续探索推进多元复合式医保支付方式改革，在做好居民医保按人头总额预付、慢病小包干、DRG付费等支付方式改革的基础上，积极推进职工医保基金按人头总额预付交由县域医共体包干使用，结余留用、合理超支分担，助力县域医共体高质量发展。

（三）健全多层次医疗保障体系，推进医保助力乡村全面振兴。扎实推进医保待遇保障工作，持续完善 “基本医保、大病保险、医疗救助” 三重保障体系。一是落实待遇标准统一要求，全面执行基本医保省级统筹实施意见，严格落细国家医保待遇清单制度，确保全省统一的居民医保保障待遇标准落地见效。二是强化医疗救助精准施策，规范救助流程，切实实现救助对象应保尽保、应助尽助。三是巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，强化农村低收入人口和脱贫人口参保服务，落实分类资助参保政策，确保参保动态全覆盖。

（四）持续开展专项整治行动，强化医保基金监管力度

一是组织开展各种专项整治行动，加强监督检查专业性、规范性。二是继续常态化开展监督检查，确保实现各项检查全覆盖。三是开展跨部门定期会商，推进信息共享和互联互通，分析研判医保基金监管形势，协同推进重点案件查处。

（五）优化监管手段，扩大监管效能。加强信息化、智能化建设，充分用好省医保智能监管系统和康复理疗、血液透析智能场景，对可疑线索进行深挖彻查，实现对医疗服务行为的全过程监管。加强基金监管政策宣传，压实县域紧密型医共体牵头医院、连锁药店主体责任，引导行业自律。