淮北市医保政策解读

一、文件依据

二、城乡居民医疗保险政策

（一）参保缴费政策

1.参保对象

2.筹资机制

3.缴费时间及待遇享受

4.参保激励机制

5.断保约束机制

（二）报销政策（基本医疗保险制度→大病保险制度→医疗救助制度）

1.基本医疗保险制度

2.大病保险制度

3.医疗救助制度

三、城镇职工医疗保险政策

（一）参保缴费

1.参保范围

2.业务办理

3.缴费基数

4.缴费标准

5.关系转移

（二）个人账户制度

1.个人账户划入

2.个人账户使用范围

（三）报销政策（基本医疗保险制度→大额医疗费用补助保险制度→大病保险制度）

1.基本医疗保险制度

2.大额医疗费用补助保险制度

3.大病保险制度

四、特殊待遇政策

（一）安宁疗护（按床日付费）

（二）多疗程住院

（三）精神病按床日付费

（四）口腔种植

（五）住院前门（急）诊

（六）日间病床收治住院按病种付费

（七）省内大病无异地

（八）辅助生殖门诊

（九）按病种分组付费

五、门诊慢特病政策

（一）慢性病病种

（二）申请步骤和流程

1.受理渠道及提交材料

2.认定

3.结果查询

（三）起付线、报销比例、支付限额及待遇期限

1.起付线及报销比例

2.异地就医报销政策

3.支付限额及待遇期限

六、意外伤害住院政策

（一）保障办法

（二）具体要求

七、生育保险制度

（一）城镇职工

1.参保缴费

2.缴费标准

3.报销政策

4.生育定点医疗机构

（二）城乡居民

八、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策

九、医疗保险办理指南

（一）城乡居民参保信息变更登记

（二）异地长期居住人员备案（办理后长期有效）

（三）常驻异地工作人员备案

（四）异地转诊人员备案

（五）异地急诊抢救人员备案

（六）门诊费用手工（零星）报销

（七）住院费用手工（零星）报销

（八）医疗救助费用手工（零星）报销

（九）意外伤害（非及时结报医院）

（十）城镇职工生育医疗费支付

（十一）城镇职工生育津贴支付

（十二）基本医疗保险关系转移（转入）

（十三）基本医疗保险关系转移（转出）

（十四）退役军人医保关系转移

（十五）淮北矿业集团（含淮海实业集团）、皖北煤电集团、中煤矿建集团内部运行医疗转移

（十六）常见慢性病证办理

（十七）特殊慢性病证办理

附    录

一、文件依据

《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行）》（淮医保〔2019〕12号）

《淮北市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（淮医保〔2019〕32号）

《淮北市大额普通门诊费用报销与管理实施方案（试行）》（淮医保〔2019〕41号）

《关于印发<淮北市安宁疗护患者住院医疗保险按床日付费实施办法(试行)>的通知》（淮医保秘〔2020〕47号）

《关于试行城乡居民基本医疗保险部分病种“同病种定额支付”的通知》（淮医保秘〔2020〕55号）

淮北市卫生健康委员会关于印发《淮北市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)》的通知（淮卫秘﹝2020﹞344号）

《淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（淮医保秘〔2021〕93号）

《淮北市基本医疗保险异地就医结算管理实施细则》（淮医保秘〔2022〕74号）

《淮北市医疗保障局关于调整医疗保障意外伤害待遇保障政策的通知》（淮医保〔2022〕75号）

关于印发《淮北市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》的通知(淮医保秘〔2022〕76 号)

《关于健全淮北市安宁疗护患者住院医疗保险按床日付费实施办法的通知》（淮医保秘〔2023〕20号）

《关于明确基本医疗保险门（急）诊抢救医疗费用报销政策（试行）的通知》（淮医保秘〔2023〕43号）

《关于扩大基本医疗保险门诊慢特病病种及优化部分病种认定标准的通知》（淮医保秘〔2023〕44号）

淮北市医疗保障局 淮北市卫生健康委员会关于印发《淮北市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案》的通知（淮医保秘〔2023〕56 号）

《关于优化调整医疗保险门诊慢特病保障办法的通知》（淮医保秘〔2023〕68号）

《关于完善职工基本医疗保险异地就医报销政策的通知》（淮医保秘〔2023〕69号）

《关于优化调整生育保险有关保障政策通知》（淮医保秘〔2023〕70号）

《关于进一步促进灵活就业人员参加基本医疗保险工作的通知》（淮医保秘〔2023〕72号）

《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号）

《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（皖医保发〔2022〕3号）

《安徽省医疗保障局关于试行基本医疗保险“省内异地无大病”保障政策的通知》（皖医保秘〔2022〕74号）

《安徽省医疗保障局关于统一全省多疗程住院病种医保结算流程的通知》（皖医保秘〔2022〕26号）

安徽省医疗保障局  安徽省人力资源和社会保障厅关于部分口腔类医疗服务项目纳入医疗保险、工伤保险支付范围的通知（皖医保秘〔2022〕54号）

安徽省医疗保障局、省卫生健康委员会、省财政厅联合印发《关于将部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕3号）

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发完善医保支持积极生育政策若干措施的通知（皖医保秘〔2024〕35号）

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见（皖医保秘〔2024〕37号）

安徽省医疗保障局 安徽省教育厅 安徽省民政厅 安徽省财政厅 安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省农业农村厅 国家税务总局安徽省税务局关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见(皖医保发〔2024〕6号)

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知(皖医保发〔2024〕7号)

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》的通知(皖医保发〔2024〕9号)

   安徽省医疗保障局关于扩大“省内大病无异地”试点病种的通知（皖医保发〔2025〕4号）

安徽省医疗保障局关于优化调整安徽省基本医疗保险按病种分组付费有关政策的通知（皖医保秘〔2025〕4号）

 

二、城乡居民医疗保险政策

（一）参保缴费政策

1.参保对象

全市范围内除应参加职工基本医疗保险的人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民均应参加居民医保。原则上不得重复参保。

2.筹资机制

城乡居民基本医疗保险实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，年度筹资标准由国家医保局和财政部共同制定，实行定额筹资，按年动态调整。2024年度城乡居民医保筹资标准为每人1020元，其中各级财政补助标准为每人640元，居民个人缴费标准为每人380元。2025年度城乡居民医保筹资标准为每人1070元，其中各级财政补助标准为每人670元，居民个人缴费标准为每人400元。

对特困人员、最低生活保障对象(以下简称“低保对象”）、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。（1）对特困人员（含社会散居孤儿及事实无人抚养儿童）参加居民医保个人缴费部分由县区通过医疗救助资金给予全额资助。（2）对低保对象参加居民医保个人缴费部分由县区通过医疗救助资金给予80-90%定额资助。（3）对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口参加居民医保个人缴费部分由县区通过医疗救助资金给予70-80%定额资助。（4）对脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口参加居民医保个人缴费部分由县区通过医疗救助资金给予50%定额资助。（5）重点优抚对象、城乡低收入家庭重度残疾人、计划生育特殊困难家庭成员个人参保费用按有关文件规定执行。

3.缴费时间及待遇享受

新生儿实行“落地”参保，新生儿自出生之日起90天内完成参保缴费的，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，超过90天参保缴费的新生儿，自缴费次日起享受当年城乡居民医保待遇。

集中缴费期为上一年9-12月底，待遇享受期为当年1月1日至12月31日。

延长参保期为当年1-2月底，待遇享受期为缴费次日至当年12月31日。

自2025 年起，对未在居民医保集中参保期或延长参保期内参保的人员（除新生儿等特殊群体外），仍可参保，但设待遇等待期。

4.参保激励机制

自2025年开始，对连续参保的城乡居民享受参保激励机制，对未连续参保的城乡居民给予断保约束机制。

两个激励机制:连续参保激励和基金零报销激励。①连续参保激励。是指对连续参加居民医保满 4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额，我省该项奖励的标准是 3000元。②基金零报销激励。是指对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额，我省该项奖励的标准是3000 元。

两个激励措施累计提高总额不超过6000元（大病原封顶的20%）。

淮北市城乡居民基本医疗保险参保激励机制

5.断保约束机制

两个约束机制:降低大病保险年度最高支付限额和设置“两个待遇等待期”。①我省对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额是 3000 元，累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险封顶线的 20%。②对于断保再参保人员，设置“两个待遇等待期”。对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

（二）报销政策（基本医疗保险制度→大病保险制度→医疗救助制度）

参保群众发生的医疗费用实行“一站式”联网即时结算，未能联网结算的，可申请手工零星报销，当年医药发票报销时限截至次年12月31日，逾期不再受理。

1.基本医疗保险制度

一个保险年度内，参保人员在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。

（1）门诊

①普通门诊。在参保市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务站、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用,不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度封顶150元。

参保城乡居民在二级及以上医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用不予报销。办理异地长期居住备案的人员在备案地发生的政策范围内的普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。在校大学生普通门诊,实行普通门诊统筹资金学校包干使用。

②“两病”门诊。未达到高血压、糖尿病(以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例55％，全年封顶150元。合并两种疾病的，最高支付限额可累计为300元。

③大额门诊（限乡镇卫生院、社区卫生服务中心）。参保城乡居民患有腔隙性脑梗死及脑梗死恢复期、冠心病、高血压、急（慢）性支气管（肺）炎、颈腰椎间盘突（膨）出、糖尿病、手足口病（轻度）、病毒性脑炎、慢性扁桃体炎、功能失调性子宫出血、感染性腹泻、胆囊炎、慢性肾炎、反流性食管炎、慢性胃炎、脑动脉供血不足等16种疾病,在我市各镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心就诊与病情需要的检查、检验和药品的费用可纳入报销范围。起付线100元，报销比例80%，全年封顶线3000元（单次封顶线700元）。与普通门诊慢性病不重复享受。

④残疾辅助器具。持残疾人证的下肢残疾人及 7周岁以下(含7 周岁)听力障碍儿童，凭装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。不设起付线，报销比例为 50%，单次报销限额为:每具大腿假肢 1700 元，每具小腿假肢 800 元，每只助听器3500 元。

⑤苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症。18 周岁以下(含18周岁)苯丙尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，报销比例为 65%，年度报销限额2万元。

（2）住院

①普通住院：一级及以下医疗机构和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)起付线 200 元，报销比例 90%;二级和县级医疗机构起付线 500 元，报销比例 80%;三级(市属)医疗机构起付线 700元，报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元，报销比例70%。年度封顶线30万元。

省内异地就医。住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加 0.5倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点。

跨省异地就医。住院起付线按当次住院总费用20%计算(不足 2000 元的按 2000 元计算，最高不超过1万元)，异地急诊抢救人员和已办理医院转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理医院转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。

淮北市城乡居民基本医疗保险报销比例

单位：元

另：参保大学生提供户籍地、学籍地或就业见习、实习地的证明材料，办理长期居住医保待遇后，在户籍地、学籍地或就业见习、实习地所发生的合规医药费用，通过异地就医直接结算报销的，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

②分娩住院（含剖宫产）：顺产1600元、剖宫产2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，按照普通住院执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，可按定额补助标准据实予以补差。2024年8月1日起执行。

2.大病保险制度

一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，封顶线为30万元。普通参保人员（含监测人口）超过大病保险起付线1.5万元的部分分段报销。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线7500元，报销比例提高5个百分点。

异地就医：已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 15 个百分点。省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 10 个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 20 个百分点。

罕见病人群：对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行;异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20 个百分点。

淮北市城乡居民大病保险报销比例

3.医疗救助制度

特殊人群（特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员）一个年度内，在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的自付合规费用，按规定给予医疗救助，实行“一站式”结算，无需个人申请。同时，对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员等救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。

普通参保人员（低收入家庭、刚性支出困难家庭、因病致贫重病患者和其他特殊困难人员）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的参保患者（一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件），按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县（区）医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请医疗救助。纳入依申请救助范围的参保人员在一个年度内，经基本医保、大病保险支付后，个人自付合规医疗费用超过2万元以上的部分给予救助，救助比例50%，门诊慢特病和住院共用年度救助限额为3万元。

年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

淮北市城乡居民医疗救助报销比例

                              单位：元

三、城镇职工医疗保险政策

（一）参保缴费

1.参保范围

我市（县）行政区域内城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇个体灵活就业人员等。

2.业务办理

用人单位和灵活就业人员根据规定在医保部门办理参保、变更、注销登记，医保部门将参保、变更、注销信息推送至税务部门。用人单位注销登记的，应当先结清欠缴的职工医疗保险费、滞纳金、罚款等，由税务部门推送已结清的相关信息至医保部门后，医保部门予以注销。税务部门依据有关规定组织征收医保基金。

参保单位和灵活就业人员向税务部门自行申报缴费。失业人员在领取失业保险金期间，基本医疗保险费和生育保险费由失业保险基金同步代缴，个人不缴费。基本医疗保险缴费基数由参保单位向医保经办机构申报调整为参保单位自行向税务部门申报（享受公务员医疗补助待遇的单位需向税务、医保部门分别申报）。具体申报时间按照税务部门规定。

用人单位应在每月1-15日完成本月缴费工作（税务局要求参保单位每月16日前缴费，国家规定节假日顺延，否则会产生滞纳金）。

3.缴费基数

参保单位以本单位全部参保职工缴费基数之和作为单位缴费基数。参保职工以本人上年度月平均工资总额作为个人缴费基数，工资总额由计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等组成。职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%计算；超过300%的，按照300%计算。

灵活就业人员以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数。

4.缴费标准

城镇职工基本医疗保险费按月缴纳，国家机关、事业单位缴费比例为单位7.2%（含生育保险0.4%），个人2%；企业缴费比例为单位7.6%（含生育保险0.8%），个人2%。用人单位缴纳部分划入统筹基金，个人缴纳部分划入个人账户。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，缴费比例为5.44%（全部计入统筹基金，不设立个人账户）。

我市参保人员达到法定退休年龄，经批准退休后，累计缴费年限男职工满30年、女职工满25年，且实际交费满10年，办理医保在职转退休手续后，享受退休职工基本医疗保险待遇。退休后不再缴纳基本医疗保险费。

城镇职工大额医疗费用补助按月缴纳，用人单位或灵活就业人员按照每人每月12元缴纳大额医疗费用补助。退休人员可选择一次性缴费15年享受终身大额医疗费用待遇。

5.关系转移

职工基本医疗保险参保人员(不含退休人员）和城乡居民基本医疗保险参保人员因跨统筹地区就业、户籍或常住地变动的，按规定办理基本医疗保险关系转移接续，包括个人医保信息记录的传递、职工医保个人账户资金的转移和医保待遇衔接的处理。

（二）个人账户制度

1.个人账户划入

随用人单位参加职工医保的在职职工，个人账户以基本医疗保险费缴费基数的2%的计入。

自2022年7月1日起,退休职工个人账户按全省基本养老金平均水平(2022年3134元)的2%(每月70元)的左右定额计入个人账户，今后按照国家规定调整。

灵活就业人员参加职工医保，不设立个人账户。

2.个人账户使用范围

职工医保个人账户用于支付职工本人及配偶、父母、子女等直系亲属如下费用：①定点医药机构就医购药发生的由个人负担的医药费用，如挂号费等；②定点零售药店购买医疗器械或医用耗材费用，如口罩、血压计、血糖测试仪、血糖监测试纸、血糖注射针、体温计、酒精消毒液、轮椅等；③职工本人参加长期护理保险、安徽“惠民保”等个人缴费部分；④职工在省内跨统筹地区为配偶、父母、子女缴纳参加我省城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、安徽“惠民保”等个人缴费部分。⑤不得用于公共卫生费用（含预防接种疫苗费用）、体育健身或养生保健（含体检费用）等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）报销政策（基本医疗保险制度→大额医疗费用补助保险制度→大病保险制度）

城镇职工用人单位按规定参加城镇职工医疗保险，缴费的次月起享受待遇。欠费超过2个月，自第3个月起停止享受医保待遇，补缴欠费到帐次日后享受待遇。

灵活就业人员首次在统筹地区参加职工医保的，设置 6 个月待遇享受等待期，等待期满并按规定继续缴纳基本医保费的，享受医保待遇。灵活就业人员参加职工医保后，未按时足额缴纳基本医保费的，次月停止享受职工医保待遇；对中断缴费 3 个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，不设待遇享受等待期，缴费到账当月即可按规定享受待遇；中断缴费超过 3 个月后重新缴费的，设置 6 个月待遇享受等待期，第7个月起享受待遇。

参保群众发生的医疗费用实行“一站式”联网即时结算，未能联网结算的，可申请手工零星报销，当年医药发票报销时限截至次年12月31日，逾期不再受理。

1.基本医疗保险制度

（1）门诊报销

①本地门诊

参保职工持医保电子凭证或社保卡在本地定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

②异地门诊

办理过备案手续的“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”可以在备案地和参保地双向享受门诊统筹保障待遇，按照统筹地区报销政策执行。临时外出就医人员（包括异地转诊转院人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员），在市外发生的普通门诊费用不享受职工医保门诊统筹保障政策。

③报销比例

在职职工年度内政策范围内普通门诊费用在一级及未定级定点医疗机构超过200元以上的部分，在二级和三级定点医疗机构超过400元以上部分，分别按照60%和50%的比例报销。退休人员高于在职职工10个百分点。一个自然年度内在职职工最高可报销2000元，退休职工最高可报销3000元。职工医保的门诊统筹待遇，只限于职工本人使用，不结转、不累加。

参保职工在不同等级定点医疗机构之间就诊的，当起付线累计满200元，在一级及未定级定点医疗机构就诊时，可直接享受统筹待遇；在二级和三级定点医疗机构就诊，年度起付线需累计满至400元，方可享受待遇。

淮北市城镇职工门诊统筹报销比例

                         单位：元

                 

备注：①参保职工发生的普通门诊费用，经门诊统筹报销后，个人负担的费用不纳入大病保险、医疗救助等范围。②普通门诊统筹与慢特病门诊相互独立运行，互不交叉。

（2）住院报销

①本地住院

起付标准：首次住院的，一级及以下医院、二级、三级医院起付标准分别：在职职工，300元、500元、800元；退休职工，200元、400元、700元。第二次及以后住院的起付线在上述标准上降低100元。

报销比例：基本统筹基金范围内报销比例根据医院级别不同报销比例也不相同，一级及以下医院、二级、三级医院住院，在职职工政策范围内报销比例分别为90%、85%、80%；退休职工政策范围内报销比例分别为93%、90%、85%。

②异地住院 

异地长期居住人员(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员)，指在市域外居住、生活、工作6个月以上的人员。报销时按淮北市同级别医疗机构的起付标准、支付比例、最高支付限额规定报销。

异地转诊转院人员，指所患疾病在市内最高级别医疗机构（含专科）、医共体牵头医院难以确诊或无有效治疗手段，需要转往异地医疗机构就诊的人员。报销时和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低5%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低10%。

自行外转人员，指未办理转院手续往异地医疗机构就诊的人员。报销时和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低15%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低20%。

③急诊急救

报销时和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低5%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低10%。

淮北市城镇职工基本医疗保险报销比例

                              单位：元

 

2.大额医疗费用补助保险制度

城镇职工年度基本医保报销金额累计在12万元以上的部分，由大额医疗费用补助按比例报销，限额21万元。

淮北市城镇职工大额医疗费用补助保险

报销比例

3.大病保险制度

一个保险年度内，参保职工个人负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线2万元的部分，分段按比例报销，年度封顶线为80万元/人。所需费用由历年结余医保基金划转，参保单位及个人不需缴费。

全省临时跨省外出就医人员，急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员的大病保险各段报销比例下降10个百分点；非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。（2024年7月1日执行）

 

淮北市城镇职工大病保险报销比例

备注：1.特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险享受起付线降低50%，报销比例提高5%倾斜政策。2.罕见病大病保险政策同样适用于职工医保。

四、特殊待遇政策

（一）安宁疗护（按床日付费）　

收治标准：1.凡诊断明确且病情不断恶化，现代医学不能治愈，属不可逆转的慢性疾病终末期，预期存活期小于6个月，并同时符合下列条件之一者, 且按照《淮北市安宁疗护病人病情（生存期）评估单》 、《Karnofsky（卡氏）功能状态评分标准》进行评估，原则上得分小于50分者方可收治。（晚期终末期恶性肿瘤患者，预估患者生存期越短、症状越明显，优先考虑收治;2.两个以上重要器官持续衰竭的高龄(≥80岁)老衰患者;3.严重失能失智终末期（生存期评估≤20分）患者;4.其他疾病失代偿期（不可逆转）患者。）2.符合收治准入标准并自愿接受安宁疗护（放弃过度治疗）的患者，由试点医疗机构安排医疗、护理、心理方面的专业人员与患者或监护人进行沟通，充分告知安宁疗护的内容、方式，并与患者或监护人签订《安宁疗护知情同意书》。

报销政策：无起付线，报销比例按等级医院执行。一个医保结算年度内住院90天以内的，每床日费用定额标准为：二级（含）及以上医疗机构320元/床.日；一级及以下医疗机构280元/床.日。住院天数累计超过90天以上的部分，每床日费用定额标准为：二级（含）及以上医疗机构260元/床.日；一级及以下医疗机构220元/床.日。 比例计算：天数×费用×报销比例  

具体算法（“双定额”付费）：医保基金按照床日费用标准和我市不同级别医疗机构普通住院报销比例计算，即:床日费用标准×实际住院天数×报销比例，按月支付;患者按照床日费用标准与个人自付比例确定个人负担费用。个人不再负担基本医疗保险起付金额、乙类药品以及部分支付的诊疗项目等先行负担费用。患者发生的超标准床位费、膳食费:护工费等，由患者自行承担。医保基金支付定额如有结余由医疗机构留用:医保基金支付额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。

以我市某位城乡居民参保人员结算单为例。今年九月该患者因恶性肿瘤终末期在淮北市中医医院住院治疗。本次住院天数为10天，产生医疗总费用为5000元，因淮北市中医医院为我市三级定点医疗机构，根据安宁疗护患者住院按床日付费定额标准计算：

基本统筹基金支付：10天×320元×75%＝2400元。个人应负担金额：10天×320元×25%＝800元。进大病统筹基金支付：800元×60%＝480元。本次个人实际负担金额：800元－480元＝320元。

安宁疗护类别医院负担：总费用5000元－(基本统筹基金支付2400元＋个人应负担金额800元)＝1800元。故本次基金支付为：基本统筹基金支付2400元＋大病支付金额480元＝2880元。

32家医疗机构：2020年5家试点，扩大到32家（1.淮北市中医医院、2.安徽皖北康复医院、3.濉溪县中医医院、4.淮北朝阳医院、5.烈山临海童社区卫生中心（海孜医院）、6.东山街道社区卫生服务中心、7.杜集区人民医院、8.淮北市张庄医院、9.段园镇卫生院、10.淮北矿工总医疗机构杨庄分院、11.宋疃镇卫生院、12.濉溪县医院13.杜集秋宁医院14.渠沟镇卫生院、15.濉溪县18家乡镇卫生院）。

（二）多疗程住院

从2022年5月1日起（以出院时间为准）统一全省多疗程住院病种医保结算流程。

报销政策：参加我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者，白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿素症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗的，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

市域内就医管理要求：在医保信息系统内，单设特殊病种项目选项。符合条件的参保患者在入院时，由医疗机构服务人员勾选特殊病种选项，即可享受“参保年度内只设一次起付线”报销政策。医疗机构未勾选特殊病选项、造成患者多支付起付线费用的，由医疗机构承担，负责退回就医患者。

市域外就医管理要求：市域外就医、符合条件的参保患者，联网结算的，在备案时本地窗口工作人员要提示患者告知联网医院勾选特殊病种项目；未联网结算的，先行垫付医疗费用，回参保地报销。联网后未享受到多疗程住院减免起付线的可回参保地窗口进行手工补差报销，一样可以享受“参保年度内设一次起付线”报销政策。

（三）精神病按床日付费

实施范围：本市定点精神病专科医院和综合医院精神病科，收治长期住院治疗的，纳入精神疾病住院按床日付费结算范围。省内异地定点医疗机构收治我市参保人员发生的精神疾病长期住院治疗医疗费用，参照就医地精神疾病住院床日费用定额标准执行。

付费办法：

淮北市精神病按床日付费定额标准

注：一个参保年度内，患者在同一医院再次住院的，前 30 天执行第二段床日费用定额标准，31 天及以后执行第三段床日费用定额标准。

报销政策：与患者结算，医药总费用按项目付费，严格执行医保目录。与医疗机构结算，拨付给医院的按床日基本医保统筹基金=定额×天数-个人现金 - 个人账户支出金额- 公务员医疗补助基金-大额医疗保险基金 - 大病医疗保险基金- 医疗救助基金-其他基金支付，根据实际情况，按床日基本医保统筹基金也可能是负数。医保最终拨付金额=按床日基本医保统筹基金+公务员医疗补助基金+大额医疗保险基金+大病医疗保险基金+医疗救助基金+其他基金支付+个人账户支出金额。患者住院床日按照“计入不计出”原则，即入院日计入住院床日范围，出院日不计入住院床日。省内异地结算，实行床日费用定额标准互认，按治疗所在地的费用定额标准和患者个人承担费用差额与医疗机构结算。

退出政策：在出现以下情况，需退出按床日付费，执行按项目付费：1．外伤性精神病患者的住院医药费用；2．在医保报销之前，超过 30%的医药费用已由非医保项目减免的；3．住院日≤7 天的当次住院医药费用；4．精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用 50%以上。

相关要求：患者住院期间发生的所有费用（含院外检查和门诊医药费用等）均计入按床日付费范围，定点精神病专科医院医保目录外费用占比不得超过 2%，医保经办机构将医疗机构自费控制比指标与基金支付挂钩，定点医疗机构医保目录外费用占比超过 2%的部分，视同医保基金已支付。

（四）口腔种植

口腔种植费用包括医疗服务、药品和耗材费。

纳入医保报销：40种口腔类检验检查费（如数字化摄(CR)、血细胞分析(五分类)）纳入医保报销；15个口腔类医疗服务项目（牙脱敏治疗等）纳入医保报销（可通过“安徽省数字医保网”--“医疗服务项目”查询）；药品费据《国家医保药品目录》按药品分类报销。口腔种植医疗服务和药品收费最高限价：三级、二级、一级医院3700元、3330元、2960元。

不纳入医保报销：手术费、种植及牙冠费用不纳入医保报销，但是种植体和牙冠执行集采竞价结果，2023年4月20日执行。单颗种植体系统价格降至548-1855元。15项口腔种植类医疗服务项目（单颗种植体植入、全牙弓种植体植入、单颗牙冠修复置入、连续冠桥种植牙冠修复置入、植骨等）在省属医院的价格标准上，执行三级、二级、一级医院下浮10%、20%、30%标准；口腔内植骨费(简单)收费标准三级、二级、一级医院594、528、462元/牙位。

9家医院（执行口腔种植降价政策）：淮北市人民医院、淮北矿工总医院、濉溪县医院、淮北口腔医院、淮北博爱口腔医院、烈山浩勇口腔门诊部、精美口腔门诊部、薛继飞口腔诊所、新尔口腔金色阳光门诊部。

（五）住院前门（急）诊

2023年7月1日起执行。

本地门（急）诊：参保人员在市域内定点医疗机构实施门（急）诊抢救并收治入院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，与当次住院费用合并计算，按一次住院报销；门（急）诊抢救死亡或转院等其他情况的，按照住院政策报销；门（急）诊抢救后未直接转住院的，按照门诊政策报销。

异地门（急）诊：参保人员在异地定点医疗机构发生门（急）诊抢救费用，在异地急诊、抢救、留观并收治入院和治疗无效死亡的，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。未实现联网结算的，可在出院后持当次住院病历、门（急）诊发票和病历，到参保地医保经办机构办理报销，按当次住院政策予以报销，免除起付线。

（六）日间病床收治住院按病种付费

2023年9月1日起执行，仅在本市范围内乡镇卫生院试行。

报销政策：医保基金按照医保支付标准×医保报销比例与医疗机构进行结算，医保报销比例为80%；患者个人按实际医疗费用×患者付费比例承担个人费用，患者付费比例20%。一个年度内，参保患者在同一医疗机构同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过 4 次。同一疾病出院 15 天之内不得重复办理。 

具体算法：以我市某位城乡居民参保人员结算单为例。今年四月该患者因日间病床的病种“短暂性脑缺血性发作”在某乡镇卫生院住院治疗。产生医疗总费用为10000元，根据日间病床按病种付费定额标准计算：

因短暂性脑缺血性发作定额标准为1000元。基本统筹基金支付：1000元×80%＝800元。个人应负担金额：10000元×20%＝2000元。进大病统筹基金支付：2000元×60%＝1200元。本次个人实际负担金额：2000元－1200元＝800元。

日间病床医院负担：总费用10000元－（基本统筹基金支付800元＋个人应负担金额2000元）＝7200元。

故本次基金支付为：基本统筹基金支付800元＋大病支付金额1200元＝2000元。

（七）省内大病无异地

2022年10月1日起（以出院时间为准）执行。报销政策：符合7种疾病诊断和手术操作规定的，并在6家省属医院住院治疗的参保人员，无需办理医保转诊转院手续，出院时即可享受联网直接结算待遇。报销政策执行参保地二级和县级医院起付线及报销比例，不受医保转诊转院备案规定的限制。7种疾病：患肾衰竭、肝衰竭、垂体腺瘤、主动脉夹层（A型）、颈静脉孔区肿瘤、帕金森、大面积烧伤（多处三度烧伤）。6家省属医院：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）、安徽省胸科医院。

2025年7月1日起执行。报销政策：参保群众患有“省内大病无异地”第一批试点病种及本次新增3个病种22个疾病名称，在试点医疗机构就医，不受医保转诊转院备案规定限制，享受参保地市属三级医疗机构起付线、报销比例等医保待遇。新增3种疾病：复杂先天性心脏病、血液系统疾病行造血干细胞移植、心脏移植。新增7家试点国家区域医疗中心项目医院：1.北京天坛医院安徽医院（病种3-9）；2.上海第六人民医院安徽医院（病种3）；3.上海曙光医院安徽医院（病种6-7）；4.上海市第一人民医院蚌埠医院（病种3，6-7）；5.复旦大学附属儿科医院安徽医院（病种8-9）；6.上海仁济医院安徽医院（病种3-6，8-9）；7.北京安贞医院安徽医院（病种4，8，10）。

（八）辅助生殖门诊

2024年8月1日执行（只在安徽省内）。

报销政策：将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。其中：纳入医保甲类管理的4个项目“取卵术、人工授精、精子优选处理、取精术”，发生的费用不设个人先行自付比例，全额计入医保报销基数。纳入医保乙类管理的4个项目有“胚胎培养、胚胎移植、组织与细胞活检(辅助生殖)、单精子注射”，发生的费用先由个人自付10%，剩余部分纳入医保报销。同时，“取卵术、胚胎培养、组织与细胞活检(辅助生殖)、单精子注射”4个项目，参保患者每人、每项目累计最高可报销3次（计算方式是以人为单位，每人终身可享受不超过3次的医保报销）。

安徽省职工医保和居民医保参保人员，在省内经批准开展辅助生殖且纳入医保定点管理的医疗机构，发生的“辅助生殖门诊”费用，医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保和居民医保报销比例分别为70%、50%，年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元，按照参保患者个人享受的医保报销金额进行累加计算，夫妻双方之间不相互累加，也不共享报销限额。

个人自付费用可由个人账户支付，不纳入普通门诊统筹、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。参保患者在省外发生的辅助生殖技术费用，暂不纳入我省医保报销范围。

25家医疗机构：1.安徽医科大学第一附属医院；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)；3.安徽省妇女儿童医学中心(合肥市妇幼保健院)；4.皖南医学院弋矶山医院；5.皖北煤电集团总医院；6.铜陵市第四人民医院(铜陵市妇幼保健院)；7.马鞍山市妇幼保健院；8.蚌埠医学院第一附属医院(蚌埠医学院附属肿瘤医院)；9.阜阳市人民医院；10.太和县人民医院；11.芜湖市第二人民医院；12.安徽省第二人民医院；13.六安市中医院；14.亳州市人民医院；15.安徽中医药大学第一附属医院；16.阜阳市妇女儿童医院(阜阳市妇产医院)；17.安庆市立医院；18.安庆一一六医院；19.宿州市立医院；20.合肥京东方医院；21.蚌埠市第三人民医院(蚌埠市中心医院)；23.淮北市妇幼保健院；24.安徽医科大学第二附属医院；25.中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院。

（九）按病种分组付费

2025年7月1日执行

报销政策：2020年3月1日，根据根据安徽省医保局《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)的通知》(皖医保发(2019〕37号)《关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》(皖医保发(2019〕41号)和《淮北市医疗保障局关于印发淮北市基本医疗保险按病种分组付费实施办法(试行)的通知》(淮医保秘(2019〕24号)等精神，从省局制定下发的的422个病种中选取345个病种制定了《淮北市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》，2022年因我市执行按病组(DRG)付费取消了该政策，执行全省政策。

2025年3月7日,省局为落实国家医疗保障待遇清单制度，实现按病种分组付费政策向按病组(DRG)和按病种分值(DIP)付费的平稳过渡，为参保人员提供更加公平可持续的基本医疗保障，下发了《关于优化调整安徽省基本医疗保险按病种分组付费有关政策的通知》(淮医保秘(2025〕4号)，皖医保发〔2019]41号中的“扁桃体腺样体肥大”等408组病种的相关病种医疗费用，根据参保地规定实行按项目报销，按照定点医疗机构级别、参保类型、异地就医类型等享受相应的医保待遇，应由医保基金支付的部分，按照医保DRG/DIP付费等付费方式与定点医疗机构结算，不再执行按病种分组付费的医保支付标准及支付比例。其中，“儿童白血病”等14组病种，在省属19家公立三级定点医疗机构收治的在住院医疗费用，参保人员的医保待遇、医保结算标准等继续执行按病种分组付费政策。

19家医疗机构（省属公立三级）：1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)；2、安徽医科大学第一附属医院；3、安徽医科大学第一附属医院；4、安徽医科大学第四附属医院；5、安徽医科大学附属口腔医院；6、安徽医科大学附属巢湖医院；7、安徽医科大学附属阜阳医院；8、安徽中医药大学第一附属医院；9、安徽中医药大学第二附属医院；10、 安徽省中西医结合医院；11、安徽省第一人民医院；12 、安徽省胸科医院；13 、安徽省肿瘤医院；14、安徽省儿童医院；15、皖南医学院附属弋矶山医院；16、皖南医学院第二附属医院；17、蚌埠医学院第一附属医院；18、蚌埠医学院第二附属医院；19、安徽武警总院。

 

五、门诊慢特病政策

（一）慢性病病种

Ⅰ类常见慢性病（44种）：

Ⅱ类特殊慢性病（48种）：

自2023年7月1日起实施“两取消两即享三优化”，两取消—即取消慢特病定点医院数量限制和门诊用药小目录，两即享—8种门诊慢特病病种“免申即享”(帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病、血管支架植入术后、再生障碍性贫血、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后)；5种门诊慢特病病种“即申即享”(青光眼、重度特应性皮炎、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症、恶性肿瘤等)，三优化——新增脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹4种门诊慢特病；对前期已纳入门诊慢特病病种的慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎、银屑病等 22 种疾病，优化、简化病种认定标准；实现省内门诊慢特病待遇资格互认。

（二）申请步骤和流程

1.受理渠道及提交材料

（1）受理渠道：向参保地医保经办机构（或经办机构指定的协议定点医疗机构）或在国家医保服务平台APP、皖事通APP、“安徽医保公共服务”微信小程序、“淮北医保”微信公众号、医保自助一体机等办理，选择门诊慢特病业务办理模块，点击门诊慢特病病种申请，申请办理门诊慢特病。

（2）提交材料：社会保障卡、按认定标准提供相应的疾病诊断证明、病历、检查、化验报告等慢特病申请资料（加盖医院公章）进行申请。

2.认定

医保经办机构组织相应资质临床专家开展认定，申请材料齐全的，20个工作日内完成认定。对诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤等48种Ⅱ类特殊慢性病参保患者，可在参保地经办机构随时申报，及时受理、办结。

3.结果查询

可通过淮北医保网上服务平台或医保自助一体机查询认定结果。自申请认定通过起按规定享受慢特病门诊待遇。

（三）起付线、报销比例、支付限额及待遇期限

已按照普通门诊共济待遇报销的医疗费用，不再享受门诊慢特病待遇。

1.起付线及报销比例

参保人员患有多种门诊慢特病的，年度内只计算一次起付线，以起付线最高的慢特病为准。

（1）城镇职工

Ⅰ类普通慢性病：起付线300元，报销比例：在职职工65%，退休职工70%。

Ⅱ类特殊慢性病：起付线600元（精神障碍300元）。报销比例：按住院执行，其中再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、器官移植术后(抗排异治疗)五种疾病免起付线，报销比例93%。慢性肾衰竭/尿毒症实行按病种付费，血液透析、血液灌流治疗的报销比例为93%。

（2）城乡居民

Ⅰ类常见慢性病：起付线300元，报销比例60%。

Ⅱ类特殊慢性病：起付线600元（精神障碍300元）。报销比例：慢性肾衰竭/尿毒症，实行按病种付费；血液灌流治疗的，报销比例83%；血液透析治疗的，在三级医疗机构报销比例83%、二级医疗机构报销比例90%；其它病种，政策范围内的医疗费用参照当次就诊医疗机构普通住院政策报销。

2.异地就医报销政策

需要转往异地医疗机构就诊的人员,报销时和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变。经过转诊或急诊到市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低5%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低10%。自行外转人员（未办理转院手续往异地医疗机构就诊的人员），市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低15%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低20%。

我市已实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10个病种的门诊慢特病跨省直接刷卡结算。就诊医院已开通门诊慢特病医保刷卡结算的，可以在医院直接联网结算；就医地未开通门诊慢特病费用医保联网结算，参保人先现金垫付医疗费用，再回参保地手工报销。

3.支付限额及待遇期限

门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。Ⅰ类常见慢特病以支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种增加限额的20%。Ⅱ类特殊慢特病最高支付限额按住院限额执行。申请享受慢特病门诊待遇不满12个月的，按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。 

淮北市门诊慢特病病种支付限额

及待遇 (复审) 期限

                               单位：元

六、意外伤害住院政策

（一）保障办法

1.明确无他方责任的意外伤害住院,按普通住院待遇报销;

2.明确有他方责任的意外伤害住院医药费用根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医药费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等及当事人自行协商承诺情况，确定医保基金分担比例;

3.无法确定他方责任的意外伤害住院，参保居民承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销;出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任;前款规定中应当由第三人支付的医疗费用第三人不支付或者无法确定第三人的，依据人民法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，可按照普通住院待遇报销，须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（二）具体要求

在住院期间能明确无第三方责任的意外伤害实行即时结报。

在市内医疗机构产生的意外伤害住院费用，由医疗机构上传患者住院病历首页及《意外伤害病人情况登记表》至经办机构，经办机构在网上审核并将审核结果推送至医疗机构，患者出院时医疗机构根据审核结果进行报销。

在市外医疗机构发生无第三方责任的意外伤害住院费用，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书，可纳入异地就医直接结算。因特殊原因未实现直接结算的，出院后由参保人或其代理人向医保经办机构提出意外伤害待遇支付申请，提供身份证、住院发票原件、住院费用清单、病历复印件、出院小结（医院出具材料需加盖经治医院公章）等材料，并填写《淮北市医疗保险非定点医疗机构意外伤害登记表》，如实说明意外伤害发生的时间、地点、事情经过，并自愿承诺承担相应的法律责任。

意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院发生的费用，其报销待遇仍按首次住院报销政策执行。

七、生育保险制度

（一）城镇职工

1.参保缴费

我市（县）行政区域内城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等单位职工；参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

2.缴费标准

用人单位缴费比例有0.4%（机关事业单位）和0.8%（企业）两种。个人不需缴费。基本医疗保险金、生育保险金合并缴纳。

3.报销政策

城镇职工生育保险待遇分为：产前检查费用、计划生育手术费用、生育医疗费用、生育津贴、男职工生育待遇（灵活就业人员不享受）五项待遇保障。

（1）产前检查费用和计划生育手术费

淮北市城镇职工生育保险产前检查费用

和计划生育手术费标准

                      单位：元

产前检查费用经生育保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用，可使用本人职工医保个人账户支付。

（2）生育医疗费用（分娩住院）

实施上述产前检查和计划生育的医疗费用，在本市生育定点医疗机构实行定额结算，总费用低于支付标准的，按实际费用结算。在异地定点医疗机构或本市非定点生育医疗机构发生的医疗费用，按本市同级生育定点医疗机构定额的50%执行。

职工生育并发症19个病种（1.妊娠剧吐;2.妊娠期高血压疾病; 3.妊娠期糖尿病; 4.妊娠期肝内胆汁淤积症: 5.妊娠期急性脂肪肝， 6.母儿血型不合:7.胎儿生长受限;8.胎儿窘迫; 9.前置胎盘;10.胎盘早剥; 11轮廓胎盘: 12.羊水过多 (少): 13.产后出血: 14.子宫破裂: 15羊水栓塞;16.产褥期感染，17.胎盘残留;18.产科休克; 19.围产期心疾病）和宫外孕，按目录内费用100%报销，不设起付线。

除19个病种之外的，凡符合临床指征的其他生育及计生手术并发症、合并症，按照普通住院政策执行。自行外出就医分娩的省内下降15%，省外下降20%。

淮北市城镇职工生育保险分娩住院标准

单位：元

 

（3）职工生育津贴

按照企业费率缴纳的符合计划生育政策的女职工享受5个月生育津贴。符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增发半个月生育津贴。月生育津贴标准等于按个人生育或计划生育日期往前推12个月的缴费基数的月平均值。生育津贴实行“免申即享”，待遇核定后，按月发放至待遇人银行账户。

淮北市城镇职工生育保险生育津贴标准 

 

（4）灵活就业人员生育补助金待遇

   灵活就业人员分娩的，享受生育补助金待遇，标准为：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。待遇判断以分娩日为标准。

（5）男职工生育待遇

参加生育保险的男职工，其配偶在未就业期间生育医疗费用最高支付标准为1000元，低于1000元以下的据实支付。未就业配偶已参加城乡居民医疗保险，且已享受其生育医疗待遇的，本着不重复支付的原则，按照最高支付1000元的标准补给差额。

（6）领取失业保险金人员

失业人员在领取失业保险金期间，基本医疗保险费和生育保险费由失业保险基金同步代缴，个人不缴费，缴费比例按照当地企业单位缴费比例确定。参保人在参加职工基本医疗保险期间，享受企业职工同等的生育保险待遇。生育津贴按照本人医疗（生育）保险缴费基数核发。

4.生育定点医疗机构

1.市人民医院、2.市矿工总院3.市妇幼保健院、4.市中医医院、5.市第四医院、6.濉溪县人民医院、7.濉溪县中医医院、8.市朝阳医院、9.相山友好医院、10.杜集金汇康医院、11.皖北煤电集团总医院、12.皖北二院(刘桥医院)、13.濉溪县妇幼保健院、14.中煤矿建总院、15.相山和平医院。

（二）城乡居民

城乡居民生育保险待遇只享受分娩定额补助。分娩(含剖宫产)住院定额补助，顺产1600元、剖宫产2400元。分娩住院实际发生费用低于定额补助标准的医保基金据实支付，高于定额补助标准的医保基金按定额标准支付。分娩时有并发症、合并症住院治疗的，按照普通住院政策保障，但不再享受定额补助。

八、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策

我市健康脱贫综合医疗保障政策（“351”：原贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊，年度累计自付费用分别不超过3000元、5000元和1万元，剩余合规医药费用全部由政府兜底。“180”：原贫困人口门诊慢性病补充保障，贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经基本医保等补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%）。转为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度承接保障（“185”“505”“876”）。

一重保障保基本，二重保障保大病，三重保障保兜底。

资助参保“185”。“1”是指对特困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，由医疗救助资金给以100%资助；“8”是指对低保对象的个人缴费按80-90%定额资助，对返贫致贫人口按70%-80%定额资助；“5”是指对监测人口的个人缴费按50%定额资助。

大病保险“505”。“50”是指大病保险对特困人员、低保对象以及返贫致贫人口起付线较普通居民下降50%，“5”是指大病保险分段报销比例全部提高5个百分点，无封顶线。

医疗救助“876”。“8”是指经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付合规医疗费用，特困人员按80%比例救助；“7”是指低保对象按75%比例救助，返贫致贫人口按70%比例救助；“6”是指监测人口按3000元以上的部分60%比例救助。经三重保障制度支付后个人负担仍然较重的，给予医疗倾斜救助，救助起付线1.5万元，救助比例50%，年度最高救助限额2万元。

九、医疗保险办理指南

（一）城乡居民参保信息变更登记

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》；3、变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息提供必要的对应辅助材料。

（二）异地长期居住人员备案（办理后长期有效）

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、备案表；3、长期居住认定材料（异地户口本、居住证）。

（三）常驻异地工作人员备案

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、备案表；3、异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

（四）异地转诊人员备案

办理材料：确因我市医疗机构无法救治的疾病，经具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

（五）异地急诊抢救人员备案

参保人员异地急诊抢救的，异地联网定点医疗机构按技术规范上传急抢救相关标识，视同已备案。

（六）门诊费用手工（零星）报销

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、医院收费票据；3、门急诊费用清单；4、处方底方（备注：使用限制药品需提供相关医学检查材料）；5、门诊病历。

（七）住院费用手工（零星）报销

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、医院收费票据；3、住院费用清单；4、出院记录，超过两万元以上的费用，还需要提供全套病历资料。

（八）医疗救助费用手工（零星）报销

办理材料：1、医疗救助申请表；2、身份证或医保电子凭证或者社保卡复印件；3、基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票；4、符合救助条件但未经认定的应提供《个人家庭经济状况核查委托授权书》由相关部门认定后进行报销。

（九）意外伤害（非及时结报医院）

办理材料：1、《淮北市医疗保险非定点医疗机构意外伤害登记表》；2、住院发票；3、住院费用清单；4、病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、手术耗材相应合格证；5、患者社保卡（未办社保卡的提供身份证、银行账号）、经办人身份证（濉溪县参保人员需提供患者本人粮食补贴本或同一户口本家人农商银行卡或存折）。

（十）城镇职工生育医疗费支付

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、医院收费票据；3、费用清单；4、病历资料。（生育医疗费与生育津贴为合并支付，一次性提供材料即可）

（十一）城镇职工生育津贴支付

办理材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、病历资料。

（十二）基本医疗保险关系转移（转入）

办理材料：1、有效身份证件或社保卡或医保电子凭证；2、原参保地医保经办机构出具的《基本医疗保障参保凭证》（备注：线上办理不需要）。

办理流程：1、符合条件的，线下办理转入地医保经办机构向原参保地寄发《基本医疗保险关系转移接续联系函》或者线上办理参保人员通过公共服务平台申请，待转入地医保经办机构信息平台获取到申请信息后，向转出地上传申请信息。

2、跨省转入：线下办理待转入地医保经办机构收到原参保地寄发的《参保人员基本医疗保险信息表》或者线上办理待转入地医保经办机构收到转出地上传的《参保人员基本医疗保险信息表》后，在5个工作日内将《信息表》维护至本地医保信息平台，完成基本医疗保险关系转入；3.若个人账户有余额的，待转入地医保经办机构收到个人账户余额后，与业务档案匹配并核对个人账户转移金额，核对无误后将个人账户金额计入参保人员的个人账户。

3、省内转入：线下办理待转入地医保经办机构收到原参保地寄发的《参保人员基本医疗保险信息表》或者线上办理待转入地医保经办机构收到转出地上传的《参保人员基本医疗保险信息表》后，在5个工作日内将《信息表》维护至本地医保信息平台，完成基本医疗保险关系转入和个人账户余额注入，即申即转。参保人个人账户到账时间不受医保经办机构、金融机构对账及拨付等流程影响。

（十三）基本医疗保险关系转移（转出）

办理材料：有效身份证件或社保卡或医保电子凭证。

办理流程：1、符合转出条件的，线下办理转出地医保经办机构向参保人员出具《基本医疗保障参保凭证》，待收到转入地寄发的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后10个工作日内办理转出；线上办理由参保人员通过公共服务平台申请，待转出地医保经办机构信息平台获取到申请信息后10个工作日内办理转出。2、若个人账户有余额的，转出地医保经办机构10个工作日内清退个人账户余额并划拨至转入地医保经办机构指定银行账户。

（十四）退役军人医保关系转移

办理对象：安置地或户籍地为淮北的退役军人，在我市正常参加职工基本医疗保险后，可申请部队医疗保险关系转入。

办理流程：在我市正常参加职工基本医疗保险后，持本人身份证或社会保障卡、《义务兵退役医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》到市、县、区医保经办窗口办理。符合转入条件的人员按照规定程序 5 个工作日内将职工医疗保险缴费年限转入我市职工基本医疗保险;不符合转入条件的，一次性告知。

依据《义务兵（军人）退役医疗保险金个人账户转移凭证》中缴费年限，参照城镇职工基本医疗保险转移办法，只将部队退役人员基本医疗保险缴费年限合并计算到安置地（户籍地）参保缴费年限。基本医疗保险个人账户补助金由军人所在单位后勤(联勤)机关财务部门将军人退役医疗保险金发给本人。

（十五）淮北矿业集团（含淮海实业集团）、皖北煤电集团、中煤矿建集团内部运行医疗转移

办理对象：原在3 家企业参加内部封闭运行职工医疗保险，2017年6月30日前已经离职，未移交纳入我市城镇职工基本医疗保险市级统筹的人员。

转移时间段：1、淮北矿业集团公司转移内部封闭运行缴费年限的最早起始时间为 2003年1月，最晚终止时间为2017年6月。2、皖北煤电集团公司转移内部封闭运行缴费年限的最早起始时间为 2001年4月，最晚终止时间为2017年6月。3、中煤矿建集团公司转移内部封闭运行缴费年限的最早起始时间为 2003年1月，最晚终止时间为 2010年12月。4、淮海实业集团公司转移内部封闭运行缴费年限的最早起始时间为 2003年1月，最晚终止时间为2017年6月。

办理流程：

转移至我市，在我市正常参加城镇职工基本医疗保险或具有我市户籍的人员，持原参保企业出具的加盖集团公章的《基本医疗保障参保(合)凭证》《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，到市、县、区医保经办窗口办理。符合转入条件的人员按照规定程序5个工作日内将职工医疗保险缴费年限转入我市职工基本医疗保险;不符合转入条件的，一次性告知。

转移至其他省市，符合条件人员出具本人身份证件或社会保障卡，持原参保企业出具的加盖集团（公章）的《参保凭证》《信息表》，到淮北市政务服务中心医保窗口，由医保经办工作人员审核，符合转出条件的，加盖公章后交由参保人本人带至转入地办理。

（十六）常见慢性病证办理

申报时间：正常工作日。

申报材料：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、提供与慢性病诊治有关的医保部门确认的对应级别医疗机构（含专科医院）出具的相关门诊、住院病历资料与认定标椎对应的检查及化验单； 3、填写《淮北市城镇基本医疗保险门诊慢特病申请表》。

办理流程：1、承办认定业务的医疗机构慢性病窗口工作人员对所提供的资料进行初步审核；2、市医保局从医疗专家库中抽取专家根据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》对慢性病材料进行复审认定，认定结果将及时通知申请人。通过普通慢性病鉴定的参保人员自申请认定通过起享受待遇。

（十七）特殊慢性病证办理

申报材料：1、有效身份证件或社保卡或医保电子凭证 ；2、与特殊慢性病诊治有关的医保部门确认的对应级别医疗机构的病历（出院记录）、检查报告、诊断证明等病历资料的原件和复印件。（上述病历需要加盖医院公章）。

附    录

 

转诊转院办理：

淮北市参保人员：淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市精神(心理)卫生中心（限精神类疾病）、皖北煤电集团总医院、中煤矿建总医院。

濉溪县参保人员：濉溪县医院、濉溪县中医院。

异地长期居住人员：凭备案地三级医疗机构或最高级别医疗机构开具的转诊转院证明办理备案。

慢性病窗口办理：

淮北市参保人员：1.Ⅰ类常见慢性病：淮北市中医院、淮北市妇幼保健院、淮北市职防院、皖北煤电集团医院慢性病办理窗口；2.Ⅱ类特殊慢性病：市政务服务中心医保经办窗口及三区政务服务中心医保窗口。

濉溪县参保人员：1.Ⅰ类常见慢性病：各乡镇医保服务站、濉溪县医院（限职工医保）慢性病办理窗口；2.Ⅱ类特殊慢性病：县医保中心经办窗口。

依申请医疗救助办理：

按照户申请、村评议、镇（街道）审核、县（区）级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。镇（街道）医保服务站办理。

外出备案办理：

线上备案渠道：

①通过“微信”登录“安徽医保公共服务”小程序，领取医保电子凭证进行身份验证后，在业务办理模块→医地就医备案登记，根据提示进行网上自助备案。

②“皖事通”搜索“异地就医”，在办事模块选择对应业务，进行办理。

③登陆“国家医保服务平台”，选择异地备案模块，根据提示进行网上自助备案。

④通过浏览器打开“安徽政务服务”网，切换至参保地“淮北”，搜索“异地就医”、选择“医疗保险参保人员异地就医办理”按提示办理。

⑤自助办理（仅自行外转）自助备案服务的操作方式为登录微信小程序-安徽医保公共服务，选择异地就医备案-登记-备案类型选择其他临时外出就医人员，填入必填信息后提交申请，自动审核通过。备案结果可在异地就医备案查询功能中随时查询，也可随时终止备案申请。

线下及电话备案：

淮北市参保人员：0561-3023567（市直）；

0561-3199330（相山区）；0561-4685129（烈山区）；0561-3367587（杜集区）

濉溪县参保人员：0561-6077717、6880636

网上业务办理：

异地就医备案、慢性病申请、就诊台账查询、个人账户共济绑定、医保目录查询、定点医药机构查询、医保经办机构查询等业务可以登录安徽政务服务网—淮北分厅、皖事通APP、国家医保APP、淮北医保微信公众号、濉溪医保微信公众号、支付宝（便民服务—医保）、微信小程序（安徽医保公共服务）办理。

邮寄代办：

淮北市参保人员：淮北市孟山北路46号医保局9楼办公室，电话：0561-3037210

濉溪县参保人员：淮北市濉溪县濉溪镇闸河东路医疗保障办事大厅 肖祯,电话：0561-6088350

    医疗机构咨询电话:

淮北市人民医院   医保办电话:0561-3055113

淮北市中医院     医保办电话:0561-3198121

淮北市妇幼保健院   保办电话:0561-3119670

淮北矿工总医院   医保办电话：0561-3068216

安徽皖北煤电总医院 保办电话：0557-3972857

安徽皖北康复医院 医保办电话：0561-5252001

淮北市精神(心理)卫生中心

医保办电话:0561-3067037

经办服务、咨询电话：

淮北市参保人员：

淮北市医保经办服务窗口：淮北市杜集区梧桐中路19号市科创中心双创基地1号楼一楼，咨询电话：0561-3023567，3880712，3060010

相山区医保经办服务窗口：相山区南湖路87号相山区政务服务中心2楼（万达广场南50米），咨询电话：0561-3199330，3199680

烈山区医保经办服务窗口：烈山区迎宾路169号3号楼，咨询电话：0561-4685129

杜集区医保经办服务窗口：杜集区光明路星国际城东侧约160米，咨询电话：0561-3367587

濉溪县参保人员：

濉溪县医保经办服务窗口：淮北市濉溪县濉溪镇闸河东路医疗保障办事大厅；濉溪县淮海南路272号县政务服务中心医保窗口；各乡镇医保服务站，咨询电话：0561-6088350、6098371、6088212、6080307

 

打击欺诈骗保举报、投诉电话

淮北市医疗保障局：0561-3046979

濉溪县医疗保障局：0561-6080281

相山区医疗保障局：0561-3199017

杜集区医疗保障局：0561-3364979

烈山区医疗保障局：0561-4686223

本解读政策依据截止日期为2025年7月。今后如国家、省、市政策调整，从其规定。