【专家解读】孙浩：解读濉溪县统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策

6月28日，县政府办出台《关于执行淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇的通知》（濉政办秘〔2019 〕45号，以下简称《通知》）。现就《通知》有关政策解读如下：

一、出台《通知》的背景与依据

根据《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（淮政办〔2019〕11号）及《淮北市医保局关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行）的通知》（淮医保〔2019〕12号）中“政策整合后，待遇低于原有标准的，原政策可暂保持不变，逐步向全市统一标准过渡”的要求，经县政府研究，决定将濉溪县城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇进行微调。

二、《通知》制定过程与内容

（一）普通门诊执行原政策

1、参合群众在乡镇卫生院门诊就医按55％补偿，医药费单次补偿封顶线22元（不含一般诊疗费）；参合群众在村卫生室门诊就医按60％补偿，医药费单次补偿封顶线15元（不含一般诊疗费）。

2、门诊统筹以家庭为单位年人均门诊就诊次数不超过5次，家庭成员之间可以统筹使用。五保户年人均门诊就诊次数不超过20次。

（二）慢性病门诊执行原政策

1、常见慢性病门诊补偿。常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%。年度补偿总额上限3000元。按季度或年度累计结报。

2、特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度累计结报一次。

（三）保底补偿执行原政策

镇卫生院保底补偿比例为80%，医共体牵头医院保底补偿比例为70%，其他协议医疗机构10万元以下部分保底补偿比例为50%、10万元以上部分保底补偿比例为60%。

（四）镇卫生院大额门诊执行原政策

按照《关于印发濉溪县城乡居民大额普通门诊费用补偿与管理实施方案的通知》（濉卫生计生〔2017〕115号）执行。

（五）“单病种付费”和“同病种定额支付”保持原政策

继续执行《关于调整濉溪县城乡居民基本医保协议医疗机构2019年按病种付费病种及定额标准的通知》（濉卫生计生〔2019〕12号）《关于印发濉溪县城乡居民基本医疗保险“同病种定额支付”试点工作实施方案的通知》（濉卫生计生〔2017〕11号）等文件。

三、其他政策解释说明

其他政策均按《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（淮政办〔2019〕11号）及《淮北市医保局关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施细则（试行）的通知》（淮医保〔2019〕12号）的文件要求执行。

四、《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（以下简称《办法》）主要框架及内容

《办法》共分为：总则、参保缴费、医疗保险待遇、就医服务、基金管理及附则六大部分，主要内容包括：

（一）统一了城乡居民参保缴费及报销待遇起止时间

即每年9月1日至12月20日为下一保险年度集中参保期。城乡居民基本医疗保险以自然年度（每年1月1日至12月31日）为保险年度。

（二）统一了基本医保和大病保险保障待遇

1. 门诊待遇。参保人员普通门诊合规费用报销55%，30种普通慢性病门诊合规费用报销60%，17种特殊慢性病门诊合规费用参照住院待遇报销。

2. 住院待遇。医院分一级及以下、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）和省外医院等5个类别，起付线分别为200元、500元、700元、1000元和当次住院总费用的20%（低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例分别为85%、80%、75%、70%和60%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述各类别医院起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点；基本医保报销封顶线为30万元；保底报销比例为省内45%、省外40%。

3. 大病保险待遇。起付线1.5万元；起付线以上至5万元以内、5至10万元、10至20万元和20万元以上费用段，报销比例分别为60%、65%、75%和80%；省内医院大病保险封顶线30万元，省外医院大病保险封顶线20万元。

五、《办法》出台的主要目标

从市级层面统一城乡居民医保保障待遇，是完善统一的城乡居民医保制度的重要举措。

一是落实省委、省政府的决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动建立更加公平、更可持续的基本医疗保障制度。

二是有利于打破城乡地域、身份、政策限制，推动医疗机构因病施治，城乡居民同病同保障。有利于宣传、理解和执行医保待遇政策。

三是有利于提高医保统筹层次，增强基金抗风险能力，统一医保信息系统平台，推动医保管理更加规范、经办服务更加高效、医疗资源利用更加充分。

六、主要创新举措

细化了工作要求。《办法》授权市医疗保障局制定实施细则并动态调整。在附件中明确了省级医院名单和常见慢性病、特殊慢性病病种范围。

七、下一步工作考虑

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，中央深改委有关会议精神等，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。遵循以收定支、收支平衡，有序衔接、平稳过渡，保障基本、提升质量的原则。