关于印发《濉溪县基本医疗保险医疗机构和零售药店医保协议管理流程的通知》

濉溪县基本医疗保险医疗机构和零售药店医保协议管理流程

根据《淮北市基本医疗保险医药机构协议管理实施细则》有关精神，结合我县实际，就申请我县基本医疗保险医疗机构和零售药店（以下统称医药机构）实行协议管理，制定本流程。

一、基本原则

（一）公开透明。及时向社会公开协议管理医药机构的条件，公开透明评估规则和程序，结果公正合理，接受社会及有关部门监督。

（二）公平规范。依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请，公平参与竞争。协议管理的条件、评估流程和规则对所有申请医药机构一视同仁、平等对待。

（三）有序竞争。建立激励约束机制，实行参保人和社会多方参与的评估、谈判、协商机制和协议管理动态调整机制。

二、协议管理的条件

（一）医疗机构

　取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。遵守国家、省、市等有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度，配备必要的设备和一定的专职管理人员。严格执行医疗服务和药品价格政策，有健全的财务制度。

从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险，实行医保医师注册管理。建立计算机管理信息系统，实行电子病历管理，并愿意接受医保经办机构实时监控。

（二）零售药店

取得《药品经营许可证》、《营业执照》。应配备1名以上（含）执业药师。经营中药饮片的， 应有1名中药师具有中药专业资格。能够保证营业时间内至少有1名执业药师以上（含）人员在岗，营业人员应持证挂牌上岗。建立健全药品购销存管理制度，账册清楚，账物相符。从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险。严格执行国家和省、市规定的药品价格政策，实行明码标价，标牌规范。

医药机构报送虚假申请资料的，有违法违规行为、正在接受调查处理的，违反《社会保险法》相关规定的，自我县医疗保险基本结构核实确认之日起12个月内不受理其申请。

三、协议管理的程序

（一）自愿申请

依法设立的各类医药机构愿意承担本县基本医疗保险服务的，可根据医疗保险医药服务的需要和条件及自身服务能力，自愿向县医保经办机构（县城镇职工医疗保险管理中心或县城乡居民基本医疗保险管理中心）提出申请（医药机构的分支机构持有独立的医疗机构执业许可证或药品经营许可证的，应单独申请）。并如实提供以下材料：

1、医疗机构：

①《濉溪县基本医疗保险医疗机构协议管理申请表》（见附件1）。

②《医疗机构执业许可证》正、副本。

③依法参加社会保险（至少包括但不限于基本医疗保险、基本养老保险）、聘用退休人员身份证及退休证原件及复印件（见附件2）。

④大型医疗仪器设备清单（发票原件及复印件，附件3）

⑤医师资格证书、专业技术资格证、执业证书；护士专业技术资格证、执业证书。

⑥注册该医疗机构的医护人员注册时间满3个月。

⑦市场监督管理部门监督检查合格的证明材料。

⑧卫生健康部门检查合格的证明材料。月。

2、零售药店：

①《濉溪县城镇职工基本医疗保险零售药店协议管理申请表》（见附件4）。

②药品经营许可证》、《营业执照》副本的原件及复印件。

③药学技术人员的职称证或资格证、注册证原件及复印件；

员工身份证、上岗证、健康证。

④药品购销存、药品质量管理等管理制度（见附表5）。

⑤依法参加社会保险（至少包括但不限于基本医疗保险、基本养老保险）、聘用退休人员身份证及退休证原件及复印件。

⑥药店人员花名册（见附表6）

⑦经营的基本医疗保险药品品种清单（见附表7）。

⑧药店购进（配送）、验收、销售三个环节截图（不少于6张）。

⑨市场监督管理部门监督检查合格的证明材料。

（二）组织评估

县医保经办机构对医药机构提交的申请材料进行初审并签字盖章，由县医保局组织基本医保经办机构、相关部门人员组成评估小组现场评分，按照相关类别《评定项目及量化评分表》（见附件8－12）的内容要求对医药机构进行评估。

（三）公示

对于评估分数达到80分以上的医药机构，县医疗保障局经局务会议研究后在相关平台予以公示，公示期5个工作日。

（四）协商签约

县基本医保经办机构结合我县医疗保险参保人员分布、基金规模、信息管理可及程度等实际，按照统一性的原则，与医药机构就医疗保险服务管理、费用结算方式和标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目及医用材料管理、医保医师管理、信息系统建设、违约处理等内容进行平等沟通、协商谈判，对经谈判协商达成一致的医药机构，双方签订服务协议，约定双方权利和义务，并报县医疗保障局备案后，在县医疗保障局微信平台上予以公开，供参保人员就医购药时选择。

（四）协议管理的期限

我县基本医疗保险服务协议期限为1年。协议内容包括双方的基本权利和义务、服务人群与范围、医疗保险管理要求、费用审核与控制、违约责任等。我县原有的定点医药机构，协议期满后按新的协议管理办法执行。

（五）强化协议履行

协议管理医药机构要严格按照服务协议规定，建立健全内部管理制度，加强费用控制，优化医疗服务；要自觉接受基金安全管理机构的监管和医保经办机构有关履行协议情况检查，对监管中发现的不符合规定的医药费用，基本医疗保险基金以予以支付，违法违规行为将依法依规严肃处理。医保经办机构按照协议约定，及时足额与协议管理医药机构结算医药费用。

（六）规范违约处理

协议双方违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。医保经办机构对协议管理医药机构违规行为的认定及处理遵循严肃、慎重、定性准确的原则，细化解除服务协议的条款内容和处理流程。对违反协议约定被解除基本医疗保险协议管理的医药机构，同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理，并及时将终止医疗保险服务的医药机构名单向社会公布。

附件：

1、濉溪县基本医疗保险医疗机构协议管理申请表

　　2、***医疗机构员工花名册

    3、大型医疗仪器设备清单

4、濉溪县市城镇职工基本医疗保险零售药店协议管理申请表

　　5、***药店药品购销存质量保证管理制度目录

    6、***药店员工花名册

    7、***药店药品品种清单

   8、濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表（综合、中医、中西医结合医院）

   　9、濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表（中医诊所）

   　10、濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表（社区卫生服务站）

  　 11、濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表（门诊部）

  　 12、濉溪县城镇职工基本医疗保险零售药店协议管理评定项目及量化评分表

附件1

医疗机构协议管理申请表

单位名称（章）                

申请日期                       

填写说明

一、本表用钢笔或水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请医疗机构协议管理的意向。

五、最后一栏由县医疗保障局负责填写。

六、医疗机构向县医疗保障局提交本申请表时，要附以下材料，份数一份：

1.《执业许可证》正、副本复印件；

2.大型医疗仪器设备清单；

3.单位人员参保证明；

七、申请表一式二份，县医疗保障局和申请定点医疗机构各一份。

八、《濉溪县基本医疗保险医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表》要求提供的其他相关内容。

附件2

            医疗机构员工花名册

医疗机构名称：（印章）

备注：社保情况填写社会保险缴纳情况

附件3

大型医疗仪器设备清单

单位：（章）

附件4：

濉溪县城镇职工基本医疗保险

零售药店协议管理申请表

单位名称：（公章）             

申请日期：     年　　月　　日    

填写说明

一、本表用钢笔或水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由县医疗保障局负责填写。

四、零售药店向县医疗保障局提交本申请表时，要附加以下材料，份数一份：

1、《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件；

2、1名（含）以上药学技术人员的职称证或执业证原件及复印件，所有员工身份证、上岗证、健康证。

3、依法参加社会保险（基本医疗、基本养老）、聘用退休人员身份证及退休证原件及复印件；

4、药店成立的医疗保险内部管理机构和人员名单；

5、药品购销存、药品质量保证等管理制度；

6、经营的基本医疗保险药品品种清单。

五、申请表一式二份，县医疗保险经办机构和零售药店各一份。

六、《濉溪县城镇职工基本医疗保险零售药店协议管理评定项目及量化评分表》要求提供的其他相关内容。

附件5

     药店购销存质量保证管理制度目录

１、药品购进管理制度

２、药品质量验收管理制度

３、药品销售管理制度

４、服务质量管理制度

附具体制度

附件6

药店员工花名册

药店名称：（印章）

备注：社保情况填写社会保险缴纳情况

附件7

**药店药品品种清单

单位（章）

附件8

濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理

综合评定项目及量化评分表

（综合、中医、中西医结合医院）

备注：           评估小组签字：  

附件9

濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表（中医诊所）

备注：              

评估小组签字：       

附件10

濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表

（社区卫生服务站）

备注：             

评估小组签字：        

附件11

濉溪县基本医疗保险定点医疗机构协议管理

综合评定项目及量化评分表（门诊部）

备注：              

评估小组签字：         

附件12

濉溪县城镇基本医疗保险零售药店协议管理

评定项目及量化评分表

备注：              

评估小组签字：        

评分表备注：

（1）通过现场或视频等形式抽查核实药店向县社会保险机构递交的医疗保险药品目录清单中的10个药品是否有现货销售，按药店实际能提供的 10 个药品的比例折算药店真实的现销售的社会医疗保险药品种类数。药店现销售的医疗保险药品种类数，指药店现销售安徽省基本医疗保险药品目录的西药、中成药、中药饮片的种类数量；西药、中成药按医疗保险药品目录归类后标注的剂型的种类数统计种类数。

（2）零售药店在近 1 年内有下列违法违规情形之一的，其评定总分直接评为零分：1、在药品管理、市场监管部门有违法违规记录的；2、零售药店及其企业（公司）在药品管理部门评定为失信、严重失信药品零售企业信用等级的。

（3）连锁药店向县社会保险机构提交的纸质材料需加盖药店总部公章。

濉医保〔2019〕30号医疗机构和零售药店医保协议管理流程.doc.doc