关于印发《濉溪县医保基金监管驻点督察工作方案》的通知

关于印发《濉溪县医保基金监管驻点督察

工作方案》的通知

县医疗保险基金督察联合执法领导小组各成员单位：

为更好落实《2020年濉溪县打击欺诈骗保专项治理工作方案》要求，深入推进打击欺诈骗保工作，现将《濉溪县医保基金监管驻点督察工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2020年5月6日

濉溪县医保基金监管驻点督察工作方案

为深入推进打击欺诈骗保工作，规范我县协议管理医疗机构医疗服务行为，根据国家和省医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》、淮北市医疗保险基金督察联合执法领导小组《关于印发<淮北市医保基金监管驻点督察工作方案>的通知》文件要求，现结合我县实际，特制定协议管理医疗机构医保基金驻点督察工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，进一步加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，不断提高我县人民群众医疗保障获得感、安全感和幸福感。

二、适用范围

县域内所有与我县签订医保协议的医疗机构。

三、工作任务

根据全县协议管理医疗机构的不同级别、类别、精准扶贫人口数、服务范围、医保患者服务量、各项资金支付额度、违规发生率等因素，6至8月份，结合全县打击欺诈骗保专项治理工作，在县医疗保险基金督察联合执法领导小组的领导下，成立三个专项驻点督察小组，分别由卫健、市场、医保部门带队，采取多部门协同配合模式，开展驻点督察，原则上驻点时间按一家医疗机构3至5个工作日安排，特殊情况下经批准可延长时间。

四、工作职责

（一）负责督察基本医疗保险和医保扶贫、医疗救助等各项政策和规定的宣传、咨询、执行和解释工作。

（二）负责督察协议管理医疗机构执行医保政策和医保服务协议情况。从患者登记入院、诊断、治疗、报销结算等就医全程进行监管，对建档立卡贫困人员身份进行现场督察。重点督察内容：

1、查价格：医院价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；是否确保价格管理系统信息准确；是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。

2、查财务：是否建立健全医院财务管理制度； 是否编制医院年度预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；是否按医保基金限额序时进度使用；督察病人实际缴费与财务记账是否相符；督察是否随意减免病人费用；督察是否有套取医保基金等违法行为；是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。

3、查规范：是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。是否执行一日清单制度、自费药品病人签字制度；是否正确执行医疗保险“三个目录”与支付标准。

4、查设备：查设备是否有原始发票、是否能正常使用、收费标准是否规范。

（三）负责对协议管理医疗机构的医疗服务质量、医保医师制度落实、各项任务指标、政策制度执行情况及医保住院、门诊数据及时上传情况进行督察，督察各医疗机构是否按月、季度上报监测信息，对超出任务指标的数据及时分析上报。

（四）负责督察紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户使用情况：医保基金专用账户管理制度是否健全，基金拨付审批机制是否完善；审计整改是否到位；是否按财务制度设立基金专用账户，是否建立基金结余分配相关制度；是否存在侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（五）负责督察参保人员情况：是否符合医疗保险基金支付的条件和范围；是否存在冒名顶替等行为；是否存在主动配合医疗机构伪造医疗文书等现象。

五、整改落实

1、专项驻点督察小组要建立问题清单。对于督查发现的问题，责任要落实到医疗机构具体科室或个人，对比往期台账发现重复出现的问题要按照服务协议从严从重顶格处理，服务协议未规定的按照相关法律法规执行。对督察中发现的违纪违法行为，及时移交相关部门严肃处理。

2、协议管理医疗机构要建立问题整改台账。对每一个问题都要分析存在原因、制订整改措施、明确整改时限、确保整改到位，追责问责情况要详细具体。对驻点督察出现的漠视问题、不配合、不整改的将依法依规严肃处理。

六、保障措施

1、加强组织领导。各专项驻点督察小组统一在县医疗保险基金督察联合执法领导小组的领导下、在领导小组办公室的具体协调、调度下开展工作。各有关部门要各司其职，相互配合。

2、加强服务能力。为保障驻点督察工作有效开展，鉴于专业性较强的特点，各部门要抽调政治素质高、专业能力强的人员参加驻点督察，由县医疗保险基金督察联合执法领导小组办公室统一调配、统一管理。

3、加强监督管理。各相关部门要加强对驻点督察人员的监督管理，各驻点督察小组牵头部门要切实负起责任，发现问题要及时依法依规处理，确保驻点督察工作取得实效。

4、严明工作纪律。各督察小组要按照联合执法领导小组统一要求，同步开展驻点督察工作，督查期间要严格遵守法律法规，依法依规开展督察，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得接受督察对象的财物和宴请等，不得影响其正常工作秩序。