《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》政策解读

    为了维护群众依法参保权益，持续巩固拓展全民参保成果，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧，安徽省医保局联合6部门印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，现将主要内容解读如下：

一、制定背景和依据

党中央、国务院及省委、省政府高度重视参保工作。习近平总书记多次就参保工作作出重要批示。党的二十届三中全会及省委十一届七次全会，均对参保工作提出要求。党的十八大以来，我省基本医保参保率一直稳定在95%以上，为解决我省城乡居民病有所医、医有所保发挥了重要作用。基于国务院《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），结合安徽省实际，重点围绕参保激励、约束机制、服务优化等方面制定了我省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》。

二、制定意义

通过强化激励约束、拓宽筹资渠道、优化服务等措施，构建更可持续的医保参保体系，提升群众参保获得感和基金运行稳定性。

三．制定过程

经过多轮意见征求（包括16个市政府、省直部门及社会公众）、合法性审查、政策评估等程序，最终由省医保局联合6部门于2024年11月22日正式印发。

四、工作目标

减少因病返贫致贫，优化参保结构，提升基金使用效率和群众就医体验。

五、主要内容

一是探索多渠道筹资机制。除医疗救助基金分类资助困难群体外，鼓励有条件的地方使用村集体收入、慈善资金等资助村民、困难群众或老年人等群体参保。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属缴纳居民医保的费用及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

二是完善激励约束机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年之后每连续参保1年的参保人员和当年基金零报销人员每次分别提高大病保险支付限额3000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%（淮北市大病保险封顶线30万元）。

对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保人员再参保设置固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，增加变动等待期1个月，可通过缴费修复变动待遇等待期。对断保再参保的，每断保1年，降低大病保险最高支付限额3000元，累计最低总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

三是摸清参保底数。定期更新参保数据库，实现“一人一档”管理。做好重复参保治理工作，完善参保缴费效验系统功能。

四是优化参保服务。推动落实“出生一件事”办理，促进新生儿在出生当年参保。持续推广“15分钟服务圈”、网格化服务、一站式联办等便民服务模式，探索利用集成式自助终端提供“24小时不打烊”服务。推动高频服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，让基层群众办事更方便。

五是强化宣传动员。医保、税务、教育、民政、医药机构、企事业单位等积极参与开展参保宣传，创新形式，丰富载体，营造良好参保氛围。

六是完善信息共享机制。各部门要明确职责分工，加强信息共享、部门联动，协同推动参保扩面工作。

七是改善就医体验。将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推进村卫生室合理配备国家集采药品，加强定点医药机构监管，推动医保码（医保电子 凭证）、社保卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。

六、创新做法

1.激励力度更大：安徽的大病保险激励标准（3000元/次）为全国标准的3倍，更有效减轻重病负担。

2.执行细则更明确：对特殊群体参保、等待期修复等问题作出细化规定，增强可操作性。

七、保障措施和下一步工作安排

1.坚持党的领导。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。

2.开展基本医保参保集中宣传活动。广泛发动各级医保部门、定点医药机构等，创新宣传形式，讲好医保故事，做好参保宣传动员。同时积极依托社会力量，培养一批懂医保、有热情的宣讲员、形象大使。

3.落实经费保障政策。有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。

4.健全医保经办服务体系。健全省、市、县、乡（街道）、村（社区）五级经办服务体系，大力推进医保领域高效办成一件事。积极推广医保码和移动支付等线上服务。要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。

咨询机关：濉溪县医疗保险征缴稽核中心

咨 询 人：崔腾腾

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