濉溪县：创新“多元共治”机制开创医保基金监管新格局

濉溪县医保局聚焦医保基金监管痛点，通过全民参与、技术赋能、机制联动三大路径，实现监管模式从“单向管控”向“多元共治”转型。

构建“全民监督”网络，打通举报通道。一是畅通“一键直达”举报渠道。多渠道多形式设置举报渠道，积极鼓励群众主动参与，设立专项资金作为举报奖励。2025年群众自主上报“冒名就医”等线索5条。二是组建专业化社会监督员队伍。从人大代表、政协委员及从事法律、财务领域工作群体中选聘6名监督员，赋予参加医保监管行动、自主监督的权限。

技术赋能闭环管理，破解监管滞后难题。一是打造“码上安全”守护药品安全。打通电子处方与药品追溯码信息，实现处方开具、药品流转、医保结算全流程监管。2025年，核查追溯码问题46条，处置46条。二是智能审核把牢支出“关口”。充分发挥智能审核系统前置审核作用，筛查不合规医保数据，实现拦截、拒付自动化。利用智能监控开展远程查房，提升监管效率。2025年，通过夜间监控查房等方式检查定点机构38家，处理违规16家，智能扣款23.57万元、拒付156.59万元。

强化机制创新，激发长效共治活力。一是构建“曝光台+出发减免双重约束机制。定期公开违法违规典型案例，2025年公示“盗用他人信息”等典型案件2起。二是落实“主动退回免惩戒”政策。对自查自纠，主动退回医保基金的，免于协议处理，对触犯《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，主动退回医保基金的，减轻处罚。2025年，定点机构共自查自纠主动退回医保基金200余万元，适用减轻处罚2起。